Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Validering av San Salvadour skalan

Validering av San Salvadour skalan

    Table of contents
    No headers

     

    Validering av den preliminära svenska versionen av det franska smärtbedömningsinstrumentet San Salvadour
    Kerstin Hagström Backe och Kristina Flynner
     
    Bakgrund
    ”Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (1). Att förstå, dokumentera och systematiskt kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättningar är en utmaning. Personer med flerfunktionsnedsättning kan i de flesta fall inte själva tala om att de har har ont, utan smärtan tolkas oftast av andra. 
    ”Flerfunktionsnedsättning uppkommer efter en medfödd eller förvärvad svår skada på hjärnan. För de flesta har skadan funnits hela livet.  Hos en del kan en fortskridande hjärnsjukdom eller svår olycka vara orsaken. Ett neurologiskt funktionshinder är ett övergripande utryck för många olika diagnoser och innebär att de symtom som uppkommer orsakas av en bristande funktion i hjärnan och nervsystemet. Ibland hittar man, trots omfattande utredning, ingen diagnos"(2).
     
    Tillgången på smärtskattningsintrument på svenska framtagna för målgruppen vuxna personer med flerfunktionsnedsättning är ytterst begränsad. 
    2008 publicerades en svensk översättning av  den franska San Salvadour  skalan. ”Översättning och pilottestning av interbedömarreliabilitet för en smärtbedömningsskala för personer med svåra motoriska , kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar”(3). I pilottestet deltog sex personal som arbetade med tre vuxna patienter alla äldre än 33 år. Detta var och är troligen fortfarande det  första och enda instrumentet i sitt slag. Skalan består dels av ett Basfrågeformulär med 10 frågor, vilka syftar till att beskriva personens normala beteende. Själva smärtbedömningsskalan består av  10 frågor; 1Gråt och / eller skrik. 2 Försvarsreaktion, 3 Ansiktsuttryck, 4 Skyddande av smärtande område, 5 Jämmer eller tyst gråt, 6 Intresse för omgivningen, 7 Ökat problem med muskelspänning, 8 Förmåga att samspela med omgivningen, 9 Ökning av spontana rörelser samt 10 Spontan avlastningsställning. Beräknad tidsåtgång för att använda skalan är 10-15 minuter. Det franska Instrumentet validitetstestades 2001 på  personer med svår cerebral pares i åldrarna 6 till 33 år(3). Den kvalitativa studien utfördes på två franska sjukhus som var specialiserade på vård av patienter med svår utvecklingsstörning. Femtio patienter  delades in i två grupper ; ”likely to feel pain” och randomiserades in ur ett urval i gruppen ”no particular reason to suffer”. Studien består av två delar. I den första delen valdes de 10 mest releventa frågorna  ut. Valideringen utfördes sedan i fem steg 
    1 Sjuksköterskor och vårdpersonal besvarar basfrågeformuläret
    2 Smärtskalan  fylldes sedan i  av samma personel efter  en observtion under de senaste 8  timmarna
    3 Patienterna filmades parallellt med observationerna i olika situationer; tvättning(washing), omvårdnadssituation(nurse care) eller sjukgymnastik.
    4 Tre expertläkare  studerade videoupptagningarna , oberoende av varandra ,och bedömde förekomst av smärta i fyra skalsteg 0-3, varav 0-1 indikerade ingen behandling. Skalstegen 2 och 3 indikerade att behandling mot smärta skulle ges. 
    5 Man definierade skalsteg genom beräkningar av sk ROC kuva  och beräknad "k" (?)koefficient. Skalans noggrannhet att påvisa smärta mättes med  Cronbachs alpha koefficient till 0,88. 
    De menar sig ha funnit både god reliabilitet samt validitet. Och ett resultat efter genomförandet av studien är att smärta behandlas i större utsträckning än tidigare vid sjukhuset, vilket var studiens syfte; att på ett systematiserat sätt kunna utvärdera när behandling mot smärta skulle ges eller inte.(4) 
     
    BOSS beteende observation skattning av smärta är en svensk version av The Non-Communicating  Children´s Pain Checklist post operative version (NCCPC-PC). Instrumentet har 2010 vailditets och reliabilitetstestats för barn i åldrarna 2-20 år två svenska sjukgymnaster samt en sjuksköterska. Skalan utvecklades från början av en psykolog verksam i Kanada. Vilken utförde semi-strukturerade intervjuer med föräldrar till barn med svåra neurologiska funktionsnedsättningar när hon utvecklade skalan. Instrumentet består av 27 delar uppdelat på sex kategorier ljud, socialt, ansiktsutryck, aktivitet, kropp, fysiologiska tecken. Den som observerar barnet noterar i en ordinalskala hur ofta varje del förekommer. Poängsumman kan bli 0 till 81 poäng, mer än 7 poäng indikerar smärta. Trettiotvå barn och ungdomar observerades var för sig av en vårdgivare eller föräldrar samt en sjukgymnast. Alla deltagare observerades under 5 minuter i  två lugna situationer och två förmodat smärtsamma situationer. Resultatet av 202 observationer visade att construct validitet var god. Deltagarnas antal observerade beteenden skilde sig signifikant åt mellan den lugna och den smärtsamma situationen (p< 0,001).Upprepade mätningar visade liten överensstämmelse både inom och mellan observatörer men överensstämmelsen för smärta var god (5).
    På engelska finns ett antal instrument framtagna för personer med intellektuella funktionsedsättningar  Men det finns en viss osäkerhet i vilken grad dessa tillämpas i den kliniska vardagen ( 6).
     
    Smärta hos personer med flerfunktionsnedsättning är långt mer vanligt än hos befolkningen i övrigt. Orsak till smärta hos målgruppen kan ha sitt ursprung i funktionsnedsättningen . Exempel på sådan smärta kan vara sura uppstötningar , förstoppning, obehag vid sväljning, kontrakturer i leder, spasticitet, tryckmärken eller trycksår. Men det är viktigt att ha i åtanke att smärta  även beror på sånt som alla någon gång drabbas av i livet; ont i huvud, öron, mage eller tandvärk (2).
     
    I en befolkningsbaserad registerstudie från 2016 undersöktes förekomst av smärta hos 2777 barn och ungdomar 1-14 år med cerebral pares. Det var en tvärsnittsstudie som byggde på den senaste bedömningen i uppföljningsprogrammet och nationella kvalitetsregistret för cerebral pares, CPUP. Smärta påvisades hos  32,4 % vid bedömningstillfället. Flickor hade signifikant mer smärta jämfört med pojkar och fler barn i GMFCS-nivå III och V hade smärta jämfört med GMFCS-nivå I. Frekvensen av smärta ökade med åldern. Lokalisationen för smärta var mest frekvent för smärta i mage och höfter från GMFCS-nivå V, knäsmärta för GMFCS-nivå III och smärta från fötter i GMFCS-nivå I. I den här studien konstaterades av författarna själva att  prevalensen för smärta framstod som lägre jämfört med många andra studier. Men man kunde ändå belägga att smärta var ett signifikant problem(7).
    I en svensk enkätstudie från 2001 undersöktes bland annat förekomsten av smärta hos vuxna med cerebral pares. Demografisk data samlades ihop för 221 personer med cerebral pares boendes i Stockholm. Fyrtiosju personer hade aldrig ont i muskler och leder, 69 personer hade väldigt sällan ont och 39 personer hade ont varje dag. Det vanligaste var ont i ryggen följt av ont i skuldror och höfter (8).
     
    I en norsk studie, undersöktes förekomsten av kronisk smärta hos personer över 18 år med diagnosen cerebral pares utan utvecklingsstörning. Sedan gjordes jämförelser med personer som hade diagnostiserats med kronisk smärta men som inte hade inte diagnosen cerebral pares. Totalt svarade 409 av 850 personer med cerebral på frågeformuläret de fått hemskickat. Av de som svarade hade cirka en tredjedel kronisk smärta. Bland personer utan cerebral pares i Norge hade 15 procent diagnostiserats med kronisk smärta.  Det visade sig att yngre personer med cerebral pares rapporterade mindre smärta än de äldre med cerebral pares Den vanligaste smärtlokalisationen var ryggen både för personer med och utan cerebral pares. Smärta vid cerebral pares var signifikant förknippad med kronisk trötthet samt en låg upplevd livskvalite. Förekomsten av kronisk smärta hos personer med cerebral pares ökade från 18 procent hos de under 30 år till 40 procent hos de från 60 års ålder, det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen (9).
     
    Till vuxenhabiliteringen i Stockholms län , där vi själva är anställda på två olika habiliteringscenter , kommer ”vuxna personer med medfödda eller tidigt förvärvade rörelsehinder och med behov av varaktig habilitering….med stora och varaktiga funktionsnedsättningar, som har omfattande behov av stöd” (10). Vi sjukgymnaster/fysioterapeuter i Habilitering & Hälsa har ålagts att årligen erbjuda en bedömning vid flerfunktionsnedsättning till samtliga patienter med måttlig till grav intellektuell funktionsnedsättning och stora motoriska problem (GMFCS IV-V). I bedömningen ingår bland annat smärtkartläggning genom ett antal fördefinerade frågor att besvara muntligt. Oftast besvaras frågorna av medföljande personal/anhöriga.
    Det är ett problem att  smärta med stor sannolikhet är mycket vanligt hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning i kombination med bristen på tillgång till  valida  och reliabla kartläggningsinstrument för samma målgrupp på svenska.(3)  ”Enligt regeringsproposition 1996/97:60 ”Prioriteringar inom hälso och sjukvård”  skall den högt prioriterade målgruppen ha tillgång till ett instrument som kan tolka eventuell förekomst och nivå av smärta.” (3) Att därför fortsätta utveckla detta unika preliminära kartläggnings instrument  på svenska är i högsta grad ett angeläget arbete. När det inte finns kartläggningsinstrument för vuxna med flerfunktionsnedsättning utestängs dessa personer från en systematisk smärtkartläggning som kan innebära att smärtan upptäcks tidigare och behandlas tidigare än som nu sker. 
     
    Syfte
    Att undersöka validiteten hos den preliminära svenska versionen av San Salvadourskalan för vuxna personer med flerfunktionsnedsättning.
     
    Hypotes
    Den svenska preliminära versionen av San Salvadourskalan är valid för att kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning.
     
    Frågeställning
    Är den svenska preliminära versionen av San Salvadourskalan valid för att kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning?
     
    Metod
    Delphimetoden är en metod för att finna samstämmighet. Det är en metod för att förbättra och effektivisera beslut inom hälsa och sjukvård. En grupp experter sätts ihop som var för sig ska göra sin kvalitativa eller kvantitativa bedömning av frågor. i en process kommer vars och ens åsikter transformeras till ett konsensus. Det finns dock lite vägledning i hur datainsamling ska ske. I en artikel av Hasson, Keeney och McKenna finns det vägledning hur göra och vad tänka på. Det gäller att hitta personer som är experter på området som ska undersökas. Ett problem kan vara att experter kan vara alltför känslomässigt engagerade i frågan. Eller experten kanske sitter på gammal kunskap. Det sker inte heller ett slumpvis urval av experterna , experterna väljs ut utifrån att de är just experter på området. En upptäckt som McKenna gjort var att om det gjordes ”face to face” intervjuer i första omgången ökade andelen som svarade och återkopplade senare. Det är också viktigt att de som deltar förblir engagerade till slutet. Det är viktigt att experterna får information om exakt vad de ska göra, hur mycket tid de ska avsätta och vad deras information ska användas till . Skriftlig information till experterna i början är att föredra. Det går att välja enkät eller intervju från början , dvs både kvantitativ och kvalitativ metod kan tillämpas. Valideringen går till så att för varje enskild fråga ,  i vårt fall både i Basfrågeformulär och Smärtbedömningsskala, så gör experten en bedömning som ges olika poäng; 1 helt relevant, 2 måttligt relevant , 3 lite relevant 4 inte alls relevant. De två första får två poäng och de två sista ger en poäng per fråga. Det finns också möjlighet att ge kvalitativa möjligheter till bedömningarna. Metoden ger möjlighet att en bredd av åsikter inom ett visst område sammansmälts. 
     
    Etiska överväganden
    Vi kommer tillfråga yrkesverksamma experter med erfarenhet inom området vuxenhabilitering. Experterna ska ha personlig lång erfarenhet av målgruppen samt ha högskole/universitetsutbildning.Det saknas en klar definition på vem som kan anses vara expert inom området. Det förekommer ingen beroendeställning mellan oss som studenter och expertpanelen. Dessa kommer ej heller att utsättas för några obehag eller risker genom att delta i vår studie. I vår studie deltar i övrigt inga forskningspersoner. I studien kan experter komma att delta som vi känner. Det finns en risk att tolka experternas svar mer positivt än de verkligen är då författarna båda känner till att det finns ett stort behov av instrumentet som ska valideras. Vi kommer inte att tillfråga någon ur den organisaton vi själva arbetar inom. Vi har för avsikt att försöka välja experter från hela landet och från olika yrkesgrupper inom habilitering. För att minska vår egen bias kommer en utomstående person att granska vår egen databearbetning. Eftersom vi eventuellt komme att känna några experter kommer vi att ordna med blindning av experternas svar , så att vi själva inte vet vem som har svarat vad. De som kan ha nytta av projeket är personer med flerfunktionsedsättningar och personal som arbetar med målgruppen. Spridningen kan ske genom : egna föreläsningar, våra egna formella och infomella nätverk , den nationella  intresseföreningen SOMS, sjukgymnaster inom omsorgen . Vi har inga forksningspersoner som behöver informeras, men experterna kommer att kontaktas skriftligen, eventuellt med uppföljande telefonsamtal.
     
    Reflektion
     
    Referenser
    1. IASP. (1979). Subcommittee on taxonomy: pain terms. A list with definitions and notes on usage. Pain. 6: 249-252.1.http://habilitering.se/om-habiliteri...a/vart-uppdrag
     
    2. Ölund A-K, Medicinsk omvårdnad vid svåra flerfunktionshinder.1.Stockholm: Gothia förlag; 2012
     
    3. Skretting A-G. Översättning och pilottestning av interbedömarreliabilitet för en smärtbedömningsskala för personer med svåra motoriska, kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar. Göteborg; Sahlgrenska akademin vid Göterborgs universitet; 2008.
     
    4. Collignon P, Giusiano B. Validation of a pain evaluation scale for patients with severe cerebral palsy. EuJP. 2001; 5: 433-442.  Hämtad från  http://www.idealibrary.com 
     
    5. Johansson M, Carlberg EB, Jylli L.  Validity and reliability of a Swedish version of the NonCommunicating Childrens Pain Check List postoperative version. ActPed. 2010;99:929-933. Hämtad från 
     
    6. SatomiKS, DanovS, ChenCC, CalryJ, HarperV, BodfishW, et.al. Convergent validity for the Pain and discomfort scale (PADS) for pain assesment among adults with intellectual disability. 2014;30(6):536-543.
     
    7. Alriksson-ScmidtA, HägglundG. Pain in children and adolescents with cerebral palsy a population-based registry study. ActPed. 2016;105:665-670.
     
    8.  Andersson C, Mattsson E, Adults with cerebral palsy: a survey describing problems,needs, and resources,with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001;43:76–82  http://onlinelibrary.wiley.com.www.b...tb00719.x/epdf
     
    9. JahnsenR, VillienL, AamodtG, StanghelleK, HolmI.  Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population. J Rehabil Med. 2004; 36: 78-84.
     
     
    11. Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines for the Delphi survey techniques. J. Adv Nursing. 2000;32:1008-1015.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.