Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Validering av den preliminära svenska San Salvadour skalan

Validering av den preliminära svenska San Salvadour skalan

    Table of contents
    No headers

    Validering av den preliminära svenska versionen av det franska smärtbedömningsinstrumentet "Echelle Douleur Enfant San Salvadour"

    ________________________________________________________________________________

    Författare
    Kerstin Hagström Backe och Kristina Flynner
     
    BAKGRUND
    Inledning
    
Tillgången på smärtskattningsintrument på svenska framtagna för målgruppen vuxna personer med flerfunktionsnedsättning tycks vara ytterst begränsad. Det är ett problem att  smärta med stor sannolikhet är mycket vanligt hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning i kombination med bristen på tillgång till  valida  och reliabla kartläggningsinstrument för samma målgrupp på svenska (1).  ”Enligt regeringsproposition 1996/97:60 ”Prioriteringar inom hälso och sjukvård skall den högt prioriterade målgruppen ha tillgång till ett instrument som kan tolka eventuell förekomst och nivå av smärta”. Att därför fortsätta utveckla detta unika preliminära kartläggnings-instrument  på svenska är i högsta grad ett angeläget arbete (1). När det inte finns kartläggningsinstrument vad vi vet hittils för vuxna med flerfunktionsnedsättning utestängs dessa personer från en systematisk smärtkartläggning som kan innebära att smärtan upptäcks tidigare och behandlas tidigare än som nu sker. (1,3,5).
     
    San Salvadour skalan i Sverige
    2008 publicerade sjukgymnast Anne-Grethe Skretting som student vid Sahlgrenska akademin i Göteborg, en svensk översättning av  den franska skalan "Echelle Douleur Enfant San Salvadour"; "Översättning och pilottestning av interbedömarreliabilitet för en smärtbedömningsskala för personer med svåra motoriska, kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar” (1). I fortsättningen benämnd den preliminära svenska versionen av San Salvadour skalan. I pilottestet deltog sex personal som arbetade med tre vuxna patienter alla äldre än 33 år. Detta var och är troligen fortfarande det  första och enda svenska instrumentet i sitt slag såvitt författarna känner till. Den svenska San Salvadour Skalan består dels av ett Basfrågeformulär med 10 frågor, vilka syftar till att beskriva personens normala beteende. Själva smärtbedömningsskalan består av 10 frågor som står i relation till basfrågorna. Där görs en skattning i fem steg från 0 till 4, där 0 avser det normala beteendet, ingen förändring och 4 mycket stora förändringar definierade på olika sätt utifrån varje område/fråga. Det finns en tillhörande manual med enkla instruktioner. Båda delarna utförs av en närstående eller personal. Smärtbedömningsskalan beräknas ta 10-15 minuter i anspråk. Skalan har två gränsvärden; om den totala summan är större än eller lika med 2 förekommer sannolikt obehag som behöver belysas. Om den totala summan överstiger sex eller mer, förekommer högst troligt smärta som kräver åtgärd (1).
     
    San Salvadour skalan i Frankrike
    Det franska Instrumentet, Echelle Douleur Enfant San Salvadour, validitetstestades 2001 på  50 personer med svår cerebral pares i åldrarna 6 till 33 år (2). Den kvalitativa studien utfördes på två franska sjukhus som var specialiserade på vård av patienter med svår utvecklingsstörning. Femtio patienter  delades in i två grupper ; ”likely to feel pain” och randomiserades in ur ett urval i gruppen ”no particular reason to suffer”. Studien består av två delar. I den första delen valdes de 10 mest relevanta frågorna  ut. Valideringen utfördes sedan i fem steg 
    Man menar sig ha funnit både god reliabilitet samt validitet. Och ett resultat efter genomförandet av studien är att smärta behandlas i större utsträckning än tidigare vid sjukhuset, vilket var studiens syfte; att på ett systematiserat sätt kunna utvärdera när behandling mot smärta skulle ges eller inte (2).
     
    BOSS och Bedömning vid flerfunktionsnedsättning; kartläggning av smärta  inom vuxenhabiliteringen i Stockholms llän
     
    Utifrån författarnas kliniska erfarenheter  saknas ett valitt och reliabelt instrument för att skatta smärta hos vuxna personer med omfattande funktionsnedsättningar. Inom Habilitering & Hälsa i Stockholms Läns Landsting tillämpas lokalt  framtagna  sk Habprogram. Där ingår BOSS; Beteende Observation Skattning av Smärta, ett svenskt smärtskattningsinstrument för  barn och ungdomar som saknar egen verbal kommunikation. Testet är  en svensk version av The Non-Communicating  Children´s Pain Checklist post operative version (NCCPC-PC)(3). Instrumentet har vailditets och reliabilitetstestats år 2010 för barn i åldrarna 2-20 år av  två svenska sjukgymnaster samt en sjuksköterska. (4)Skalan utvecklades från början av en psykolog verksam i Kanada.  Instrumentet består av 27 delar uppdelat på sex kategorier;  ljud, socialt, ansiktsutryck, aktivitet, kropp, fysiologiska tecken. Resultatet av 202 observationer visade att construct validitet var god (3).
    På Habiliteringscenter för vuxna i Stockholms län, där författarna sedan drygt 15 år är kliniskt verksamma används  formuläret "Funktionsbedömning vid flerfunktionsnedsättning". Personer över 18 år med måttlig till grav intellektuell funktionsnedsättning och omfattande motoriska problem erbjuds en årlig uppföljning av sjukgymnast.  Formuläret inkluderar en öppen fråga om smärta.  "Upplever personen själv eller någon i dess omgivning att personen har ont?" "Beskriv"  Oftast besvaras frågorna av personal eller anhöriga(4). Detta formulär är ej testats för  validitet eller reliabilitet såvitt författarna känner till. Bedömningen tillämpas  sedan några år inom hela Habilitering och Hälsas vuxenverksamhet.
     
    Smärta och Flerfunktionsnedsättning
    "Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (5).
    ”Flerfunktionsnedsättning uppkommer efter en medfödd eller förvärvad svår skada på hjärnan. För de flesta har skadan funnits hela livet.  Hos en del kan en fortskridande hjärnsjukdom eller svår olycka vara orsaken. Ett neurologiskt funktionshinder är ett övergripande utryck för många olika diagnoser och innebär att de symtom som uppkommer orsakas av en bristande funktion i hjärnan och nervsystemet. Ibland hittar man, trots omfattande utredning, ingen diagnos" (6). ”Smärta hos personer med flerfunktionsnedsättning är mer vanligt än hos befolkningen i övrigt. Orsak till smärta hos målgruppen kan ha sitt ursprung i funktionsnedsättningen . Exempel på sådan smärta kan vara sura uppstötningar, förstoppning, obehag vid sväljning, kontrakturer i leder, spasticitet, tryckmärken eller trycksår. Men det är viktigt att ha i åtanke att smärta  även beror på sånt som alla någon gång drabbas av i livet; ont i huvud, öron, mage eller tandvärk (6). Att förstå, dokumentera och systematiskt kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättningar är en utmaning. Personer med flerfunktionsnedsättning kan i de flesta fall inte själva tala om att de har har ont, utan smärtan tolkas oftast av andra. 
     
    Förekomst av smärta 
    Det finns angivet i forskning att smärta hos flerfunktionshindrade är betydligt vanligare än i normalbefolkningen , siffrorna varierar . I en svensk befolkningsbaserad registerstudie från 2016 undersäktes förekomst av smärta hos 2777 barn och ungdomar 1-14 år med cerebral pares. Det var en tvärsnittsstudie som byggde på den senaste bedömningen i uppföljningsprogrammet och nationella kvalitetsregistret för cerebral pares, CPUP. Smärta påvisades hos  32%   Flickor hade signifikant mer smärta jämfört med pojkar och smärtan var högre hos barn med mer omfattande funktionsnedsättning. Frekvensen av smärta ökade också med ålder.  Författarna anger att  prevalensen för smärta framstod som lägre jämfört med många andra studier. Men man kunde ändå belägga att smärta var ett signifikant problem (7).
    I en annan svensk enkätstudie från 2001 undersöktes bland annat förekomsten av smärta hos vuxna med cerebral pares. Demografisk data samlades ihop för 221 personer med cerebral pares i Stockholm. 17% hade ont varje dag, 31%, hade väldigt sällan ont. Det vanligaste smärtlokalisationen var  ryggen följt av skuldror och höfter, 21% hade aldrig ont i muskler och leder (8).
    I en norsk studie, undersöktes förekomsten av kronisk smärta hos personer över 18 år med cerebral pares utan utvecklingsstörning. Av de som svarade hade ca 1/3 kronisk smärta. Man jämförde sedan med personer  diagnostiserade med kronisk smärta men utan cerebral pares. Bland personer utan cp i Norge hade 15 procent  kronisk smärta. Den vanligaste lokalisationen var rygg både med och utan cerebral pares. Smärta vid cerebral pares var signifikant förknippad med kronisk trötthet samt  låg upplevd livskvalite. Förekomsten av kronisk smärta hos personer med cerebral pares ökade från 18 procent hos de under 30 år till 40 procent hos de från 60 års ålder. Här visades det däremot ingen signifikant skillnad mellan könen (9).
     
     
    SYFTE
    Att undersöka validiteten hos den preliminära svenska versionen av San Salvadourskalan för vuxna personer med flerfunktionsnedsättning.
     
    HYPOTES
    Den svenska preliminära versionen av San Salvadourskalan är valid för att kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning.
     
    FRÅGESTÄLLNING
    Är den svenska preliminära versionen av San Salvadourskalan valid för att kartlägga smärta hos vuxna personer med flerfunktionsnedsättning?
     
    METOD
    Det finns inget smärtkartläggningsformulär för personer med flerfunktionsnedsättningar som anses som ”Golden standard” och som det går att jämföra med så därför får en annan metod väljas. Det tycks som att Delphimetoden som från början utvecklades  av the Rand Corporation för tekniska prognoser och vars namn kommer av Oraklet i Delphi kan vara en lämplig metod att använda. Metoden  används numera även inom medicin, omsorg och hälsovård för att förbättra och effektivisera beslut inom hälsa och sjukvård (10).
    En grupp experter  sätts ihop, men gör var för sig  både kvalitativa och kvantitativa bedömningar av frågor som berör innehållsvaliditet i San Salvadour-skalan (11). Det finns dock i själva Delphimetoden i sig begränsat med   vägledning i hur datainsamling ska ske.  Men i en artikel publicerad av Hasson, Keeney och McKenna fins det vägledning om vad som är viktigt att tänka på när man använder Delphimetoden(10). Det gäller att hitta personer som är experter på området som ska undersökas.   Yrkesverksamma experter med erfarenhet inom området vuxenhabilitering kommer därför att tillfrågas om att delta i valideringen av San Salvadourskalan. Experterna ska ha personlig lång erfarenhet av målgruppen samt ha högskole/universitetsutbildning.Det saknas en klar definition på vem som kan anses vara expert inom området.Det sker inte ett slumpvis urval av experterna, experterna väljs ut utifrån att de är just experter på området(10). Dock tillfrågas inga yrkesverksamma inom samma organisation som författarna . Men det kan ändå bli så att  experter tillfågas utifrån tidigare kännedom /samarbete med författarna. En tänkt väg att rekrytera  experterna är att  inledningsvis personligen tillfråga för författarna bekanta personer vilka ytterligare  experter som sedan kan engageras. Här kan föreligga en risk att de som tillfågas på förhand kommer vara positivt inställda till projektet.Det finns också en risk att författarna tolkar experternas svar mer positivt än de verkligen är då författarna känner till att det finns ett stort behov av instrumentet som ska valideras. Ett problem som också har nämnts med metoden kan också vara att experter kan vara alltför känslomässigt engagerade i frågan, eller kan sitta på gammal kunskap.(10) Det är författarnas avisikt att engagera experter  från hela landet och från olika yrkesgrupper inom habilitering. För att minska  bias kommer en utomstående person att granska  databearbetning . Eftersom författarna eventuellt kommer att känna några experter kommer  blindning av experternas svar  genomföras, så att författarna inte vet vem som har svarat vad. 
    En upptäckt som McKenna gjort var att om det gjordes ”face to face” intervjuer i första omgången ökade andelen som svarade och återkopplade senare. Det är också viktigt att de som deltar förblir engagerade till slutet(10). Det kommer inte  vara  möjligt att intervjua alla personligen, men eventuellt  kan telefonintervju användas inledningsvis, om det kan öka sannolikheten för att experten vill ställa upp. Det är viktigt att experterna får information om exakt vad de ska göra, hur mycket tid de ska avsätta och vad deras information ska användas till. Skriftlig information till experterna i början är att föredra (10). Informationsbrevet kan innehålla information om varför experten blev utvald, förklara värdet i att arbetet görs, generell information om instrumentet som ska validieras, möjlighet till tillägg och möjlighet att ta bort (11).
     Själva valideringen går till så att för varje enskild fråga i basfrågeformulär och smärtbedömningsskala så gör experten en bedömning som ges olika poäng; 1 helt relevant, 2 måttligt relevant , 3 lite relevant, 4 inte alls relevant. De två första skalstegen 1 och 2, ger två poäng och de två sista 3 och 4,  ger en poäng per fråga. Det kommer också finnas möjlighet att ge kvalitativa kommentarer till bedömningarna (12). Hur många experter som behövs är något oklart, men det tycks som att med färre experter krävs mer samstämmighet och tvärtom(12). Ska validering göras fråga för fråga och för hela instrumentet är heller inte klart i nuläget . Författarna behöver inhämta mer kunskap om metoden . 
     
    ETISKA ÖVERVÄGANDEN
     Yrkesverksamma experter med erfarenhet inom området vuxenhabilitering kommer tillfårgas om att delta. Det förekommer ingen beroendeställning mellan författare och experter. Dessa kommer inte heller att utsättas för risker.  I  studien deltar i övrigt inga forskningspersoner. I studien kan experter komma att delta som författarna känner. Det kan möjligen upplevas som obehagligt att ge mycket kritik då.  De som kan ha nytta av projeket är personer med flerfunktionsedsättningar och personal som arbetar med dem. Spridningen kan t.ex. ske genom; egna föreläsningar,egna formella och infomella nätverk , den nationella  intresseföreningen SOMS, sjukgymnaster inom omsorgen. Inga forskningspersoner finns som behöver informeras, men experterna kommer att kontaktas skriftligen, eventuellt med uppföljande telefonsamtal.
     
    PRELIMINÄR TIDSPLAN PROJEKT
     
    vecka 3-7 15/1-18/2
    Ansöka om en månads ledighet från arbetsgivare  för tid att skriva uppsats
    Kontakt med handledare Helena Fridberg / Malin Tistad 
    Kontakt med Anne-Grethe Skretting för information om projektstart
    Slutligt formulera /förtydliga metod & tillvägagångssätt
    Konstruera valideringsfrågor
    Formulera informations brev till deltagare/experter
    Kontakta deltagare/experter/  skicka förfrågan om deltagande
     
    v 8  19-20/2
    Halvtidsseminarium
    17/2 Fråga om ledighet besvaras som tidigast av arbetsgivare.
     
    v 9-10 26/2-11/3
    Leverera valideringsfrågor omgång 1 - eventuellt om nödvändigt tillfråga ytterligare expert. 
     
    v 11-12 12/3-25/3
    Frågor åter omgång 1, blindning av svarsinnehåll av utomstående
    svarsbearbetning påbörjas.
     
    v13 26/3-1/4 påskveckan
    Skicka valideringsfrågor omgång 2
     
    v15 9/4-15/4
    Valideringsfrågor omgång 2 lämnas in.
    blindning av utomstående
     
    v16-18 16/4-6/5
    Bearbeta resultat.
    granskning av utomstående sakkunnig expert som ej deltagit i studien
     
    v19-20 7/5-20/5
    Skriva 
     
    v 21 25/5
    Uppsatsen klar.
     
    v 22
    Examination
     
    REFLEKTION
    Avgörande för om vi ska lyckas med projektet blir  om vi  hittar experter som vill medverka. Vad vi gör  om vi inte hittar deltagare/experter som vi föresatt oss är högst oklart.
    En förutsättning för att tidsplanen ska hålla är att vi tidigt konstruerar ett bra frågeformulär samt använder ett välfungerande sätt att distribuera det på. En annan viktig faktor kommer att vara arbetet med textens  slutförande, att vi i slutskedet har fungerande fortlöpande kontakt med våra handledare. Vad som också kommer påverka om tidsplanen håller  är om vi beviljas ledighet från arbetsgivaren. Om vi inte beviljas ledighet får vi med handledares hjälp ta ställning till vad som är rimligt i nuvarande tidsplan. 
    Eftersom orginalinstrumentet är skrivet på franska som ingen av oss behärskar kan man fundera över om det har någon betydelse och isåfall vilken. 
    Resursåtgång är framförallt tid; vår egen, våra handledares, experters samt tid för en utomstående person  för hjälp med blindning, och tid för en utomstående persons textgranskning. Tid för att tillverka ett användbart frågeformulär. Kunskap om hur man gör ett användbart formulär kanske behövs inhämtas särskilt. Vi kan troligen sköta det mesta digitalt, dvs skicka mejl både med förfrågan men även med själva formuläret. Vi kan behöva ta tid till uppföljande telefonsamtal.  Om vi ska göra en  blindning av insamlat material behöver vi kontakt med en person som ska sättas in i projektet, ungefär fyra  halvdagars arbete kan behövas för information till denne samt för behandling av material under arbetets gång. 
    Handledning; hitta datum för avstämning och kontaktvägar. En gemensamt plattform för  textmaterial som vi arbetar med vore bra.  Kritiska tidpunkter då vårt samarbete med handledarna  behöver flyta på är dels initialt v. 3-7 samt vid projektets avslutande v.16-20.
    Vi kommer behöva fördjupa vår egen kunskap om Delphi metoden och dess tillämpning.
    Vi behöver ta ställning till om vi ska använda oss av intervjuer i någon form eller inte. Vad skulle dessa tillföra? Vi behöver fördjupa oss i vikten av vad en eventuell blindning skulle tillföra.
    Vi behöver i arbetets uppstart hitta fungerande rutin oss författare emellan så att  arbetet löper på så smidigt som möjligt.
     
     
    REFERENSER
    1. Skretting A-G. Översättning och pilottestning av interbedömarreliabilitet för en smärtbedömningsskala för personer med svåra motoriska, kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar. Göteborg; Sahlgrenska akademin vid Göterborgs universitet; 2008.
     
    2. Collignon P, Giusiano B. Validation of a pain evaluation scale for patients with severe cerebral palsy.Eur J Pain. 2001;( 5): 433-442.  Hämtad från  http://www.idealibrary.com 
     
    3. Johansson M, Carlberg EB, Jylli L.  Validity and reliability of a Swedish version of the NonCommunicating Childrens Pain Check List postoperative version. Actapaediatr. 2010;(99):929-933. Hämtad från http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1...9.01632.x/epdf
     
     
    5. IASP. (1979). Subcommittee on taxonomy: pain terms. A list with definitions and notes on usage.Pain. 6: 249-252.
     
    6. Ölund A-K, Medicinsk omvårdnad vid svåra flerfunktionshinder.1.Stockholm: Gothia förlag; 2012
     
    7. Alriksson-Scmidt A, Hägglund G.Pain in children and adolescents with cerebral palsy a population-based registry study. Actapaediatr.2016;105:665-670.
     
    8.  Andersson C, Mattsson E, Adults with cerebral palsy: a survey describing problems,needs, and resources,with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001;(43):76–82  http://onlinelibrary.wiley.com.www.b...tb00719.x/epdf
     
    9. Jahnsen R, Villien L, Aamodt G, StanghelleK, HolmI.  Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population.J Rehabil Med. 2004; (36):78-84.
     
    10. Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines for the Delphi survey techniques. J. Adv Nursing. 2000;32:1008-1015.
     
    11. Grant JS, Davis LL. Selection and use of content experts for instrument development.ReNurs Health.1997; (20):269-274.
     
    12.Polit DF, Beck CT.The content validity index:Are you sure you know what´s being reported? Critique and recommendations.ResNurs Health.2006; (29):489-497.
     
     
     
     
     
     
     

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Hej Kerstin och Kristina!

    Vad kul att läsa ett PM där resultatet i uppsatsen kan komma att användas direkt i den kliniska vardagen!

    Jag tycker att ni har mycket bra information i bakgrunden. För att förenkla läsningen hade jag uppskattat en lite tydligare ”röd tråd” i vilken ordning informationen kommer. För att bakgrunden ska bli så tydlig och motiverande som möjligt till varför ni gör detta undrar jag:
    • När ni tycker att det saknas smärtskattningsinstrument: är det den referensen ni hänvisar till som tycker det eller är det att det saknas enligt er kännedom?
    • Om BOSS: används det av er idag eller varför är det med i beskrivningen? Finns det begränsningar i instrumentet som gör att ni inte vill validera det för högre åldrar?
    • När ni beskriver smärta: betyder ”X” att det är någonting ni hänvisar till som någon annan har skrivit? I så fall får ni gärna tydliggöra det.
    • Den studien om prevalens av smärta som ni refererar till: vad har de använt för instrument för att bedöma smärta?

    Jag undrar också om instrumentets svenska namn. Jag kan inte heller franska, men enligt google translate heter instrumentet någonting med barn. Jag läser att det är validitetstestat upp till 33 år för personer med svår utvecklingsstörning. Kan det vara av nytta för er att precisera syfte och frågeställningar enligt vad instrumentet är validitetstestad på i franska versionen?

    Gällande metoddelen tycker jag ni gärna får skriva att ni ska göra enligt ett visst sätt och inte bara beskriva metoden. Jag undrar hur frågeformuläret ska distribueras och hur samstämmigheten med kvalitativa kommentarer ska bedömas, men ni har ju också skrivit att ni först behöver inhämta mer kunskap om metoden. Vilken utomstående ska granska databearbetningen och hur går det till?

    Har ni gjort en etisk prövning till FEN? Jag läser att ni har gjort en egengranskning och tänker att det kan vara bra att förklara varför det i så fall är tillräckligt. Hur ska ni förhindra att det upplevs som obehagligt att ge kritik?

    Er tidsplan är ganska generell vilket inte är konstigt. Kommer ni behöva justera tidsplanen om ledigheten ej beviljas?

    Jag kan mellan raderna läsa mig till varför denna studie är bra ur en mångfaldsaspekt, men det kanske ni kan tydliggöra. Enligt instruktionerna också en motivering till hållbarhetsperspektiv.

    Lycka till!
    Mvh Johanna
    Posted 14:06, 13 Dec 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.