Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Katarina Dennis och Catarina Andersson. Lumbal spinal stenos och fotbäddar

Katarina Dennis och Catarina Andersson. Lumbal spinal stenos och fotbäddar

    Table of contents
    No headers

     Katarina Dennis och Catarina Andersson. Lumbal spinal stenos och fotbäddar

     HT 2017

    Kan formgjutna fotbäddar användas vid behandling av postoperativ lumbal spinal stenos? En kontrollerad pilotstudie.

     

    Författare: Catarina Berterud Andersson, Katarina Dennis

     

    Bakgrund

    Ländryggssmärta är ett utbrett problemområde på global nivå (1). Upp till 80 % av västvärldens befolkning kommer någon gång under sin livstid att drabbas av smärta från ländryggen men de allra flesta, upp till 90 %, blir besvärsfria innan smärtan klassas som långvarig.

    De procent som har kvarstående besvär med ländryggssmärta har ofta svårt att komma tillbaka till arbetslivet och långtidssjukskrivning är ett vanligt fenomen. Smärtproblematik ifrån cervikala ryggraden domineras av kvinnor men när det kommer till ländryggssmärta så är fördelningen mellan män och kvinnor relativt lika (2).

    Att ländryggssmärta är ett mycket vanligt hälsoproblem i västvärlden som kostar pengar på både samhälls- och individnivå är väl dokumenterat.  Att funktionella muskuloskeletala besvär kan orsaka mekanisk ländryggssmärta är sedan tidigare känt.  Den roll som fotens position och benlängdsskillnad kan bidra till vad gäller biomekaniska obalans i ländrygg och bäcken är dock inte fullt så utforskat men det finns studier gjorda som stöder klinisk användning av olika typer av fotbäddar vid behandling av långvariga ländryggsbesvär (3). Vi vill med denna studie undersöka om fotbäddar kan minska muskuloskletala besvär i ländrygg och ben hos personer som har opererats för lumbal spinal stenos.

     

    Vad är lumbal spinal stenos?

    Spinal stenos kan beskrivas som ett led i en långtgående degeneration av lederna mellan ryggkotorna och i ryggradens facettleder. Degeneration leder till förtjockningar av ligamenten, dvs de band som håller skelettdelarna på plats. Tillsammans kan dessa förändringar leda till att nervrötterna i ländryggen kläms ihop. Ordet "stenos" kommer från grekiskan och betyder trång eller förträngning. "Spinal" betyder att ett tillstånd har att göra med ryggraden eller ryggmärgen.

    Det är inte känt vad som får sjukdomen att fortskrida eller gå tillbaka. Sjukdomsförloppet hos personer med spinal stenos kan variera men personerna har ofta haft såväl ländryggs- som ischiasbesvär tidigare. Den vanligaste kontaktorsaken med sjukvården är att de söker hjälp för den smärta de upplever när de går kortare eller längre sträckor eller vid vissa tillfällen. Tillsammans med bensmärtan förekommer ofta bl a stickningar och "myrkrypningar" i ett eller i båda benen utan yttre anledning. Domningar och muskelsvaghet i benen är också vanligt. Haltande gång med tyngdpunkten bak på hälarna kan vara ett annat symtom på spinal stenos (4).

    Intermittenta neurogena symtom är ett av huvudsymtomen vid lumbal spinal stenos (LSS) och posturala förändringar i gångmönstret är vanligt förekommande. I en studie av Goto et al var syftet att identifiera de förändringar i hållning och muskelaktivitet i bål och ben under gång hos patienter med LSS som genomgått dekompressionskirurgi. Man använde ”Vicon motion capture system” med elektromyografisk analys av de paravertebrala ryggmusklerna samt m. vastus lateralis preoperativt och två veckor postoperativt. Resultaten i studien visade att patienter med LSS går i en framåtlutad hållning utan att flektera ryggraden, vilket kan vara ett av de neurologiska symtomen. En ökning av vridmomentet i knän och aktiviteten i m. vastus lateralis anses avspegla en ökning av gånghastighet. En iakttagen minskning av aktiviteten av paravertebralmuskulatur anses orsakas av posturala förbättringar efter operationen (5). 

    Tryck mot nervvävnad uppkommer vid olika fysiska aktiviteter. Vanligaste scenariot är att besvären blir i mindre när man böjer ryggen framåt och värre när ryggen böjs bakåt. Besvären i benen utlöses eller blir värre när man går och extenderar ländryggen. Känseln och rörelseförmågan och muskulär kontroll i benen kan också påverkas vid spinal stenos (4).

    Kuwahara et al såg i sin studie att patienter med Lumbal Spinal Stenosis (LSS) hade en mindre ländryggsextension och större ländryggsflexion i stående. Deltagarna hade en anterior tilt i lumbalryggen vid gång, vilken ändras endast lite i förhållande till i stående position. Den lumbala flexionsförmågan ökade post operativt under gång och patienterna upplevde en generell minskning av de pre operativa symtomen av ländrygg- och bensmärta. Det som förvånar är att den stående statiska hållningen inte förändrades post operativt jämfört med före operationen hos denna patientgrupp. Det kan bero på den minskade lumbala flexionen vid gång, vilken kan komma av långvarig kompensatorisk och smärtundvikande gång (6). Det är vanligt att man rekommenderar cykling som en träningsformför personer med spinal stenos.  Patineterna kan ofta fortsätta att cykla trots att de bara kan gå en kortare sträcka, förutsatt att de kan sitta på cykeln med ryggen framåtlutad.  Detsamma kan även gälla andra aktiviteter. (4)

    Det finns inga säkra uppgifter om hur många personer i Sverige som har spinal stenos. Flertalet patienter med spinal stenos är äldre än 50 år. Sjukdomen drabbar något oftare män än kvinnor. Under år 2015 opererades 660 patienter för lateral spinal stenos varav 54% var kvinnor. Medelåldern var 61 (13–86) år. Efter operationen är förväntad muskulär läkningstid sex veckor. Därefter påbörjas uppbyggnad av muskulaturen som försvagats av operationen. Nervåterhämtningen kan ta 6-12 månader, men är ibland momentan postoperativt (4). 

    Fotbäddar

    Det finns i litteraturen många olika åsikter om huruvida fotbäddar kan lindra smärta och förebygga ländryggssmärta. Enligt en systematisk översikt och meta-analys av Chuter et al  är bevisen för att fotbäddar skulle kunna förebygga eller lindra symptom vid ländryggssmärta ännu otillräckliga. I översikten presenteras endast två studier där resultaten var signifikant positiva, även om de icke-signifikanta resultaten tenderar att luta åt det positiva hållet. Författarna skriver att större randomiserade, kontrollerade studier över längre tid behöver göras. De skriver också att bättre resultat skulle kunna uppnås om ryggpatienterna klassificerats mer noggrant utifrån diagnos, och fotbäddarna tillverkats mer baserat på deras kliniska profil (7). Endast en studie i översikten undersökte patienternas fottyp och inkluderade endast patienter med pronation (8). En review artikel av Papuga och Cambron undersökte kunskapsläget gällande fotbäddar vid ländryggssmärta och ger rekommendationer för vidare forskning. Enligt författarna är uppfattningen att ingen evidens finns för att fotbäddarna skulle kunna vara en effektiv behandling vid ländryggssmärta baserad på en brist på högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier. De hävdar att det dock finns gott om forskning om de biomekaniska teorier som understödjer uppfattningen att fotbäddar skulle kunna lindra och förebygga ländryggssmärta, och denna forskning skulle kunna överbrygga denna kunskapslucka (9).

    Framtida forskning/relevans för vår studie

    I studien av Papuga och Cambron finns omfattande rekommendationer för vidare forskning inkluderar med olika aspekter i åtanke. Ur ett biomekaniskt perspektiv vill man se studier som undersöker systematisk förändring av kinematik och kinetik i foten i stegets ståfas, eller mid-stance. Dessutom saknar författarna studier där fotbäddar som delas ut som intervention kan justeras enligt patientens önskemål, kombinerat med det biomekaniska rörelsemönster man eftersträvar. Vad gäller ortoser som prevention för ländryggssmärta anser författarna att det finns för få välkonstruerade studier på ämnet, och att de som finns ofta är utförda inom militären, och därför inte generaliserbara på den övriga befolkningen. Man behöver därför finna ett sätt att involvera en ung till medelålders population under en längre tid, och noggrant undersöka fotfunktion, noggrant dokumentera användandet av ortoserna, och på ett pålitligt sätt rapportera incidens och duration av eventuell ländryggssmärta i populationen. För studier som undersöker fotbäddar som behandling vid ländryggssmärta efterfrågas ett mer rigoröst system för klassifikation av ländryggssmärtan. Man behöver också vara mer noggrann med dokumentation av biopsykosociala faktorer, samt med vilka utfallsmått som används (9). 

    Rational

    En logisk grund för hur fotbäddar kan påverka ländryggssmärta är deras förmåga att påverka fotens position, vilket leder till en kinesmatisk hållningsförändring i ländrygg och bäcken. Fotbäddar kan vara ett enkelt terapeutiskt redskap som kan användas vid behandling av en patientgrupp vars besvär både är en personlig och social börda.

    Vi vill ta reda på om fotbäddar kan användas vid behandling av ländryggssmärta hos patienter som genomgått dekompressionsoperation i ländryggen pga. lumbal spinal stenos.

    Syfte

    Syftet med studien är att undersöka om vi med hjälp av formgjutna fotbäddar kan minska smärta och öka fysisk aktivitet för patienter som genomgått operation för lumbal spinal stenos.

    Frågeställningar

    Kan vi med formgjutan fotbäddar minska kvarstående smärta hos patineter som genomgått operation för lumbal spinal stenos?

    Kan vi med  formgjutna fotbäddar hjälpa patienter att återgå till tidigare eller önskad aktivitetsnivå?

    Metod

    Under perioden apri-juni 2017 operraes 145 stycken patienter för lateral eller central lumbal spinal stenos vid Strängnäs Ryggkirurgiska klinik. Av dessa tillhör 55 patienter Stockholms Läns Landsting (SLL). För att möjliggöra och förenkla för besök och uppföljning hos Stegkliniken har vi valt att enbart inkludera patienter tillhörande SLL. Denna grupp kommer att få ett informationsbrev med en presentaton av studien. I brevet kommer de också bli informerade om att de kommer att bli uppringda av någon av de studieansvariga. De får under detta samtal svara på ett antal frågor samt tacka ja eller nej till studien. Om patienten matchar inklusions- och exklusionskriterierna blir de tillfrågade om de önskar att delta i studien. Patienter som accepterar deltagande bokas in på ett besök till KD för gång- och belastningsanalys, undersökning av foten, dokumentation av fottyp och fötternas karakteristika, samt för att göra ett avtryck för fotbäddar. Ingan specifik fott exkluderas, men vi kommer eventuellt att titta på resultaten för de olika fottyperna, cavus, planus etc., i efterhand för att se om vi kan hitta något mönster. Patienterna får fylla i olika självskattningsformulär vid första besöket på Stegkliniken. Patienterna schemaläggs så att de inte träffar andra deltagare i studien. KD tillverkar alla dessa fotbäddar efter hand, och enligt klinikens gängse metoder. Två veckor efter det första besöket får patienterna återkomma för att prova ut sina fotbäddar och få dem finjusterade, samt råd och regim gällande dessa. 

    Exklusions- och inklutionskriterier (matris).

    Inklusion:

    Patienter som opererats för lumbal spinal stenos vid Ryggkirurkiska kliniken i Strängnäs under april-juni2017, och som tillför SLL.

    Exklusion:

    Helt besvärsfri efter operationen, samt har återgått till tidigare eller önskad aktivitetsnivå

    Andra allvarliga sjukdomar som hindrar återgång till aktivitet (ex cancer eller kol)

    Väntar på operation för grav artros/höft- eller knäplastik

    Har fotbäddar sedan tidigare, och har använt det för behandling av ryggsmärta tidigare eller annan problematik.

    Kan ej tala och skriva svenska

    Graviditet

     

    Utvärderingsmetoder

    Smärta. Sjävskattning med NRS med flera kategorier (smärta nu, genomsnitt senaste två veckorna, bäst resp värst under de senaste 2 v)

    Oswestry low back pain disability index (ODI).

    Livskvalitet (SF-36)

    Loggbok för fotbäddarnas användning.

    Etiska överväganden

    Studiedeltagarna kommer att fylla i ett frågeformulär angående deras hälsa. Detta påverkar deras integritet och behöver behandlas på rätt sätt så att informationen inte når obehöriga. Frågeformulären kommer att förvaras i pärmar i låst och brandsäkert dokumentskåp dit inga obehöriga har tillträde. Deltagarna kommer att få varsitt kodnummer och detta kommer att användas i stället för namn när deras uppgifter dokumenteras och bearbetas i datorer. Informationen kommer inte att kunna härledas till respektive deltagare om man inte har tillgång till kodlistan, som kommer att förvaras i samma låsta, brandsäkra skåp. De datorer som kommer att användas är två privata datorer som tillhör studieansvariga. Dessa är uppdaterade vad gäller sekretess och säkerhetskoder. 

    Ett etiskt problem som kan uppstå är att vi genom denna studie kan göra deltagarna mer uppmärksamma på kvarvarande funktionsnedsättningar och smärtproblematik. Detta är något vi är medvetna om och vi kommer att lämma tidsutrymme för rådgivning kring detta så att deltagarna kan känna sig trygga med var de kan vända sig om de behöver hjälp att gå vidare. 

    Vi bedömer att det inte finns någon större risk för biverkningar vid användande av fotbäddarna. Patienterna kommer att informeras om gradvis tillvänjning av fotbäddarna, om att den nya fotställningen kan förändra biomekaniken och därmed ge känningar i fotled, knä, höft och ländrygg, men att detta ska vara övergående. De får också information om att de kan återkomma för att justera fotbäddarna om de får någon form av smärta av dem, såsom tryck eller skav, eller något annat obehag. Materialet (EVA-gummi) är vida använt i ortopedtekniska sammanhang, ocbhar inte tidigare förknippats med allergier vad de studieansvariga känner till. 

    Vi bedömer att det inte föreligger någon beroendeställning mellan deltagarna i studien och studieansvariga. Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs har efter 6 månader efter operation inte något rehabiliteringsansvar för denna patientgrupp. Stegkliniken har ingen tidigare koppling till denna patientgrupp. Då båda studieansvariga studenters arbetsgivare direkt och indirekt är involverade i studien är det viktigt att inget av dessa företags intressen tillåts påverka resultatet. Forskningspersonerna får ingen ekonomisk ersättning för deltagadet, och behöver inte heller betala något för sina fotbädar. Kostnader för resor till kliniken ersätts inte.

    Vi kommer i vår studie inte att rikta oss till personer som tillhör en utsatt eller sårbar grupp. Våra deltagare är myndiga och skall ha gett sitt samtycke till att delta i studien skriftligt. Forskningspersonerna kommer att både få skriftlig och muntlig information om studien, samt information om att de understudiens gång när som helst kan avbryta sitt deltagande. Informationen kommer att ges på svenska vilket exkluderar personer som inte behärskar det svenska språket i tal och skrift.

    I arbetet med vår studie så följer vi de grundläggande allmänna forskningsreglerna. Vi kommer att sträva efter att vara så transparanta som möjligt och öppet redovisa våra metoder och resultat.  Om eventuella kommersiella intressen finns så kommer även dessa att öppet redovisas. Vi kommer inte att stjäla eller plagiera andra forskares resultat utan kommer att sträva efter att göra så rättvisa bedömningar vi kan. Vi kommer att sträva efter att hålla god ordning vad gäller dokumentation och arkivering av data. Vi strävar efter att inte skada människor eller miljö med vår forskning. Vår stävan är också att vara rättvis vid bedömning av annans forskning.

    Vad är nyttan med projektet, för vem, och hur får de kunskap om resultatet?

    Studiens ämnesområden berör båda studieansvariga studenters arbetsområden, vilket kommer att sprida studieresultatet vidare till våra kollegor och arbetsplatser. Beroende på hur stor den förväntade nyttan visar sig vara så kan det påverka vilka rekommendationer som ges till patienter med lumbal spinal stenos post-operativt. Det kan också tänkas att det väcker intresse för ytterligare forskning inom området.

    Etisk prövning

    En etisk ansökan kommer att göras till FEN senast den 4/12, 2017. Ansökan fylls i enligt anvisningar och ett informationsbrev kommer att bifogats med ansökan. 

    Tidsplan

    Förutsatt att vårt projekt accepteras av FEN eller högre instans, ser vår tänkta tidsplan ut som följer.

    Dec 2017: Insamling av adressuppgifter för utskick av informationsbrev till möjliga studiedeltagare.

    2018

    v.2: Utskick av informationsbrev till möjliga studiedeltagare.

    v 3-4: Uppringning av möjliga studiedeltagare.

    v 5-7: Kallelse till Stegkliniken av deltagare som tackat ja till studien.

    v 6-9: Patientbesök på Stegkliniken med utprovning av fotbäddar, med uppföljning och leverans av fotbäddar efter två veckor (helst senast 27 februari).

    v 17-18: Insamling av uppföljningsresultat, enkäter etc

     v 18-20: Sammanställning av resultat till en uppsats

    v 22: Redovisning av Magisteruppsats och studie.

    Reflektion:

    1)     Ytterligare kunskap som behöver inhämtas?

    Vi behöver sätta oss in i våra utvärderingsinstrument. Är de översätta? Kan vi använda dem som de är? Behöver vi sätta oss in i varandras specialistområden, ryggkirurgi och spinal stenos respektive fotanatomi och -funktion? Vi funderar också på hur vi ska dokumentera vår process samt deltagarnas resultat. Det behöver bli rätt från början så att vi inte behöver lägga tid på att om-bearbeta information. Kan vi dela excel-dokument t ex? Är det säkert att lagra information i SPSS? Kan vi dela SPSS?

    2)     Vilka resurser behövs. Arbetstid för kollegor, för oss själva, utbildningsinsatser Dokumentation hur ska den se ut? Tryckt material. 

    Vi behöver var och en för sig titta igenom våra scheman och se hur mycket tid vi har för våra respektive uppgifter. KD behöver utse och tillfråga en vikarie/assistent på Stegkliniken i den händelse att hon blir sjuk eller inte hinner med produktionen pga oförutsedda händelser eller sjukdom.

    Journal kommer att föras i journalsystemet SG-X när patienterna kommer till Stegkliniken, förutom fotbäddsspecifikationen som görs i journalsystemet Hano On Time, där patienterna benämns med sitt förnamn, första bokstaven i efternamnet och den siffra i turordningen de kommer till Stegkliniken, alt det kodnummer de fått av oss (?).

    Tryckt material skrivs ut hemma eller på våra arbetsplatser och skickas ut i vita kuvert.

    Lokaler har vi genom våra arbetsplatser, mottagningsrum där vi träffar studiedeltagarna, samt verkstad på Stegkliniken för tillverkning och justering av fotbäddar.

    3)     Rimlighetsbedömning:  kommer tidsplanen att hålla?

    Detta beror mycket av hur många deltagare vi får i slutändan. Om vi får ca 10-15 stycken bedömer vi att vår tidsplan kan hålla. Om deltagarantalet närmar sig 30 kommer det att bli svårt att hinna med. Vi har därför beslutat att dra en gräns vid 20 deltagare.

    4)     Kommer projektet att behöva ändras? begränsas eller utvecklas?

     Vi har pga. den begränsade tidsperioden valt att begränsa oss till enbart diagnosen spinal stenos. För att få tillräckligt med deltagare har vi beslutat att inkludera alla fottyper. Vi har också beslutat att inte ha någon kontrollgrupp utan göra en pilotstudie med bara en grupp, då vi inte tror att vi kommer att få tillräckligt med deltagare för att få tillräcklig power. Vi hoppas att vi kommer att kunna fortsätta utveckla studien med hjälp av handledaren vi får nästa termin.

     

    REFERENSER

    1.Cambron JA, Dexheimer J M, Duarte M, Freels S. Shoe Orthotics for the Treatment of Chronic low back pain: A Randomiced controlled Trail. ACRM.2017;98:1752-62.

    2. FYSS 2015. Långvarig smärta och nackbesvär[Internet]. Stockholm: FYA;2016[uppdatrad nov 2016;citerad 2017-12-10] Hämtad från: fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/Långvariga-rygg-och-nackbesvär-1.pdf

    3. Kendall JC, Bird AR, Azari MF. Foot posture, leg length discrepancy and low back pain -Their relationship abd cliical management usiong foot orthoses - An overview. The Foot. 2014; 24:75-80

    4. SweSpine, Svenska ryggregistret[Internet] Stockholm:Svensk ryggkirurgisk förening[uppdaterad sep 2017; citerad 2017-12-11] Hämtad från: 4s.nu/pdf/170925_Svenska_ryggregistret_arsrapport%202017_SENT.pdf

    5. Goto T, Sakai T, Enishi T, Sato N, Komatsu K, Sairyo L, Katoh S. Changes of posturer and muscle activitis in the trunk and legs during walking in patientes with lumbar spinal stenosis after decompression surgery. A preliminary report. Gate & Posture 2017; 51:149-152

    6. Kuwahara W et al. Characteristics of thoracoc and lumbar movements during gait in lumbar spinal stenosis patients erore and after decompression surgery. Clinical Biomechanics 2016 40:45-51

    7. Chuter V, Spink M, Searle A, Ho A. The effectiveness of show insoles for the prevention and treatment of low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:40.

    8. Castro-Medez A, Munuera PV, Albornoz-Cabello M: The short term effect of custom-made foot orthoses in subjects with excessieve foot pronation and lower back pain: a randomized, double-blinded, clinical trial. Prosthet Orthot Int 2013, 37(5): 384-390.

    9. Owen Papuga M, Cambron J. Foot orthotics for low back pain: The state of our understanding and recommendations for future research. The Foot 2016;26:53-57.

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.