Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Katarina Dennis och Catarina Andersson. Lumbal spinal stenos och fotbäddar

Katarina Dennis och Catarina Andersson. Lumbal spinal stenos och fotbäddar

    Table of contents
    No headers

    WIKI 1 – HT 2017

    Kan formgjutna fotbäddar användas vid behandling av postoperativ lumbal spinal stenos? En randomiserad kontrollerad pilotstudie.

     

    Författare: Catarina Berterud Andersson, Katarina Dennis

     

    Bakgrund

     

    Ländryggssmärta är ett utbrett problemområde på global nivå (Shoe Orthotics for the Treatment of Chronic low back pain: A Randomized controlled Trail 2017). Upp till 80 % av västvärldens befolkning kommer någon gång under sin livstid att drabbas av smärta från ländryggen men de allra flesta, upp till 90 %, blir besvärsfria innan smärtan klassas som långvarig.

    De procent som har kvarstående besvär med ländryggssmärta har ofta svårt att komma tillbaka till arbetslivet och långtidssjukskrivning är ett vanligt fenomen. Smärtproblematik ifrån cervikala ryggraden domineras av kvinnor men när det kommer till ländryggssmärta så är fördelningen mellan män och kvinnor relativt lika (FYSS, kapitel "långvariga rygg och nackbesvär 2016).

    Att ländryggssmärta är ett mycket vanligt hälsoproblem i västvärlden som kostar pengar på både samhälls- och individnivå är väl utforskat.  Att funktionella muskuloskeletala besvär kan orsaka mekanisk ländryggssmärta är sedan tidigare känt.  Den roll som fotens position och benlängdsskillnad kan bidra till vad gäller biomekaniska obalans i ländrygg och bäcken är dock inte fullt så utforskat men det finns studier gjorda som stöder klinisk användning av olika typer av fotbäddar vid behandling av långvariga ländryggsbesvär (J.C Kendall et al. The Foot 24 (2014)). Vi har i denna studie valt att undersöka om fotbäddar kan minska muskuloskletala besvär i ländrygg och ben hos personer som har opererats för lumbal spinal stenos.

     

    Vad är lumbal spinal stenos?

    Spinal stenos kan beskrivas som ett led i en långtgående degeneration av lederna mellan ryggkotorna och i ryggradens facettleder. Degeneration leder till förtjockningar av ligamenten, dvs de band som håller skelettdelarna på plats. Tillsammans kan dessa förändringar leda till att nervrötterna i ländryggen kläms ihop. Ordet "stenos" kommer från grekiskan och betyder trång eller förträngning. "Spinal" betyder att ett tillstånd har att göra med ryggraden eller ryggmärgen.

    Det är inte känt vad som får sjukdomen att fortskrida eller gå tillbaka. Sjukdomsförloppet hos personer med spinal stenos kan variera men personerna har ofta haft såväl ländryggs- som ischiasbesvär tidigare. Den vanligaste kontaktorsaken med sjukvården är att de söker hjälp för den smärta de upplever när de går kortare eller längre sträckor eller vid vissa tillfällen. Tillsammans med bensmärtan förekommer ofta bl a stickningar och "myrkrypningar" i ett eller i båda benen utan yttre anledning. Domningar och muskelsvaghet i benen är också vanligt. Haltande gång med tyngdpunkten bak på hälarna kan vara ett annat symtom på spinal stenos (Swespine, svenska ryggregistret).

    Intermittenta neurogena symtom är ett av huvudsymtomen vid lumbal spinal stenos (LSS) och posturala förändringar i gångmönstret är vanligt förekommande. I en studie av Goto et al var syftet att identifiera de förändringar i hållning och muskelaktivitet i bål och ben under gång hos patienter med LSS som genomgått dekompressionskirurgi. Man använde ”Vicon motion capture system” med elektromyografisk analys av de paravertebrala ryggmusklerna samt m. vastus lateralis preoperativt och två veckor postoperativt. Resultaten i studien visade att patienter med LSS går i en framåtlutad hållning utan att flektera ryggraden, vilket kan vara ett av de neurologiska symtomen. En ökning av vridmomentet i knän och aktiviteten i m. vastus lateralis anses avspegla en ökning av gånghastighet. En iakttagen minskning av aktiviteten av paravertebralmuskulatur anses orsakas av posturala förbättringar efter operationen (Goto et al). 

     

    Tryck mot nervvävnad uppkommer vid olika fysiska aktiviteter. Vanligaste scenariot är att besvären blir i mindre när man böjer ryggen framåt och värre när ryggen böjs bakåt. Besvären i benen utlöses eller blir värre när man går och extenderar ländryggen. Känseln och rörelseförmågan och muskulär kontroll i benen kan också påverkas vid spinal stenos (Swespine).

     

    Kuwahara et al såg i sin studie att patienter med Lumbal Spinal Stenosis (LSS) hade en mindre ländryggsextension och större ländryggsflexion i stående. Deltagarna hade en anterior tilt i lumbalryggen vid gång, vilken ändras endast lite i förhållande till i stående position.

    Den lumbala flexionsförmågan ökade post operativt under gång och patienterna upplevde en generell minskning av de pre operativa symtomen av ländrygg- och bensmärta. Det som förvånar är att den stående statiska hållningen inte förändrades post operativt jämfört med före operationen hos denna patientgrupp. Det kan bero på den minskade lumbala flexionen vid gång, vilken kan komma av långvarig kompensatorisk och smärtundvikande gång (Kuwahara et al).      

     

    Det är vanligt att man rekommenderar cykling som en träningsformför personer med spinal stenos.  Patineterna kan ofta fortsätta att cykla trots att de bara kan gå en kortare sträcka, förutsatt att de kan sitta på cykeln med ryggen framåtlutad.  Detsamma kan även gälla andra aktiviteter. (Swespine, sv ryggregistret)

                           

    Det finns inga säkra uppgifter om hur många personer i Sverige som har spinal stenos. Flertalet patienter med spinal stenos är äldre än 50 år. Sjukdomen drabbar något oftare män än kvinnor.

    Under år 2015 opererades 660 patienter för lateral spinal stenos varav 54% var kvinnor. Medelåldern var 61 (13–86) år. Efter operationen är förväntad muskulär läkningstid sex veckor. Därefter påbörjas uppbyggnad av muskulaturen som försvagats av operationen. Nervåterhämtningen kan ta 6-12 månader, men är ibland momentan postoperativt. 

     

    FOT

    Det finns i litteraturen många olika åsikter om huruvida fotbäddar kan lindra smärta och förebygga ländryggssmärta. Enligt en systematisk översikt och meta-analys av Chuter et al (Chuter, Sping, Searle och Ho, 2014) är bevisen för att fotbäddar skulle kunna förebygga eller lindra symptom vid ländryggssmärta ännu otillräckliga. I översikten presenteras endast två studier där resultaten var signifikant positiva, även om de icke-signifikanta resultaten tenderar att luta åt det positiva hållet. Författarna skriver att större randomiserade, kontrollerade studier över längre tid behöver göras. De skriver också att bättre resultat skulle kunna uppnås om ryggpatienterna klassificerats mer noggrant utifrån diagnos, och fotbäddarna tillverkats mer baserat på deras kliniska profil. Endast en studie i översikten (Castro-Medez et al. The short term effect of custom-made foot orthoses in subjects with excessieve foot pronation…) undersökte patienternas fottyp, och inkluderade endast patienter med pronation. En review artikel av Papuga och Cambron undersökte kunskapsläget gällande fotbäddar vid ländryggssmärta och ger rekommendationer för vidare forskning. Enligt författarna är uppfattningen att ingen evidens finns för att fotbäddarna skulle kunna vara en effektiv behandling vid ländryggssmärta baserad på en brist på högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier. De hävdar att det dock finns gott om forskning om de biomekaniska teorier som understödjer uppfattningen att fotbäddar skulle kunna lindra och förebygga ländryggssmärta, och denna forskning skulle kunna överbrygga denna kunskapslucka.

     

    Framtida forskning/relevans för vår studie

    I studien av Papuga och Cambron finns omfattande rekommendationer för vidare forskning inkluderar med olika aspekter i åtanke. Ur ett biomekaniskt perspektiv vill man se studier som undersöker systematisk förändring av kinematik och kinetik i foten i stegets ståfas, eller mid-stance. Dessutom saknar författarna studier där fotbäddar som delas ut som intervention kan justeras enligt patientens önskemål, kombinerat med det biomekaniska rörelsemönster man eftersträvar. Vad gäller ortoser som prevention för ländryggssmärta anser författarna att det finns för få välkonstruerade studier på ämnet, och att de som finns ofta är utförda inom militären, och därför inte generaliserbara på den övriga befolkningen. Man behöver därför finna ett sätt att involvera en ung till medelålders population under en längre tid, och noggrant undersöka fotfunktion, noggrant dokumentera användandet av ortoserna, och på ett pålitligt sätt rapportera incidens och duration av eventuell ländryggssmärta i populationen. För studier som undersöker fotbäddar som behandling vid ländryggssmärta efterfrågas ett mer rigoröst system för klassifikation av ländryggssmärtan. Man behöver också vara mer noggrann med dokumentation av biopsykosociala faktorer, samt med vilka utfallsmått som används. 

     

    Rational En logisk grund för hur fotbäddar kan påverka ländryggssmärta är deras förmåga att påverka fotens position, vilket leder till en kinesmatisk hållningsförändring i ländrygg och bäcken. Fotbäddar kan vara ett enkelt terapeutiskt redskap som kan användas vid behandling av en patientgrupp vars besvär både är en personlig och social börda.

     Vi vill ta reda på om fotbäddar kan användas vid behandling av ländryggssmärta hos patienter som genomgått dekompressionsoperation i ländryggen pga. lumbal spinal stenos.

     

    Syfte

    Syftet med studien är att undersöka om patienter som genomgått operation för lumbal spinal stenos men har besvär pga. muskulärt kvarstående smärta (HYPOTES) kan få lindring av att behandlas med individuellt anpassade fotbäddar. 

     

    Frågeställningar

     Kan vi med formgjutna fotbäddar hjälpa patienter att återgå till tidigare eller önskad aktivitetsnivå, eller åtminstone delvis? Kan formgjutna fotbäddar användas som behandling efter operation av lumbal spinal stenos för att minska kvarstående smärta? Kan vi med hjälp av fotbäddar initiera en förändring av rörelsemönstret från det som formats av deras tidigare lumbala spinala stenos, till ett mer ergonomiskt gynnsamt rörelsemönster?

     

    Metod

    För att uppnå en power på 0,8 behöver vi ha två grupper om vardera 22 deltagare, om vi behöver se en skillnad mellan grupperna på 30% i ett utfallsmått för att få klinisk signifikans.

     

    145 stycken patienteropererades för lateral eller centralt lumbal spinal stenos vid Strängnäs Ryggkirurgiska klinik under april-juni 2017. Av dessa tillhör 55 patienter Stockholms Läns Landsting. För att möjlig göra och förenkla för besök och uppföljning till Stegkliniken har vi valt att enbart inkludera patienter tillhörande SLL.  Denna grupp kontaktas per telefon av fysioterapeut CA. De får svara på ett antal frågor, se kommande uppringningsprotokoll. Om patienten matchar inklusions- och exklusionskriterierna blir de erbjudna att delta i studien. Patienter som accepterar deltagande randomiseras av extern kollega till en av två grupper. De som lottats genom randomisering till den experimentella gruppen bokas in på ett besök till KD för en gång- och belastningsanalys, undersökning, dokumentation av fottyp och fötternas karakteristika, samt för att göra ett avtryck för fotbäddar. Patienterna får fylla i olika självskattningsformulär som skickats hem till deltagarna, med instruktionen att fylla i dem så mycket som möjligt på förhand. Patienterna schemaläggs så att de inte träffar andra deltagare i studien. De patienter som lottats till kontrollgruppen får genomgå samma gång-och belastningsanalys, samt göra ett fotavtryck för framtida fotbäddar. De får sedan ett enklare skoinlägg som inte anpassats till dem och inte ger samma stöd som en formgjuten fotbädd av Eten-vinylacetatgummi (EVA). Kontrollgruppen kommer att få fotbäddar tillverkade efter avslutad studie.

     

    Exklusions- och inklutionskriterier (matris).

    Inklusion:

    Patienter som opererats för lumbal spinal stenos vid Ryggkirurkiska kliniken i Strängnäs under maj-juli 2017, och som tillför SLL. (Kolla om det blir bekvämlighetsurval?!)

    Alla åldrar

    män och kvinnor

    Alla fottyper

     

    Exklusion:

    Inga kvarstående besvär samt återgått till tidigare eller önskad aktivitetsnivå

    Kan ej tala och skriva svenska

    Andra allvarliga sjukdomar som hindrar återgång till aktivitet (ex cancer eller kol)

    Väntar på operation för grav artros/höft- eller knäplastik

    Får inte ha fotbäddar sedan tidigare, och inte använt det för behandling av ryggsmärta tidigare.

    Graviditet?

     

    Randomisering till två grupper, interventionsgrupp och kontroll utförs av icke behandande fysioterapeut. Beskrivning av processen. Ev blindning av försökspersonerna. Ingen blindning av behandlare. Ingen sortering av ”fottyp” utan vi tar alla och utvärderar senare om det var övervägande mer den ena än den andra.

     

    De patienter som randomiserats till den experimentella gruppen genomgång en podiatrisk undersökning lik den samtliga patienter som kommer till kliniken genomgår. Den består av att den undersökande fysioterapeuten tittar på fotens rörelse vid dynamisk belastning (bild), det belastade fotavtrycket på spegellåda (bild) och palpation medan patienten ligger på rygg på en brits (bild). Navikulär ”drift och drop” mäts enligt Menz (ref) under statisk och dynamisk belastning. Därefter bedömer behandlande fysioterapeut vilken typ av fotbädd patienten behöver, och ett avtryck av patientens fötter görs i tramplåda från Brunner. Hela tillverkningsprocessen utförs av samma fysioterapeut/ortopedtekniker som gjort gång-och belastningsanalysen.Fotavtrycken fylls med modellgips, vilket raspas och vattenslipas och sedan torkar i torkskåp. På gipsformarna formpressas EVA-plattor, vilka sedan slipas till önskad form av samma behandlare. Två veckor efter patientens första besök får han/hon komma tillbaka för att prova ut fotbäddarna. Samtliga patienter får personligt utformade formgjutna fotbäddar av gummit EVA med densiteten 55shore ,med de funktioner behandlande fysioterapeut ansett att patienten behöver. Vid leveranstillfället anpassas fotbäddarna till patientens skor, samt justeras till bekväm passform. Patienten får sedan börja använda fotbäddarna högst två timmar de första två dagarna, och sedan öka i användandetid efter eget behag. Om något obehag uppstått under invänjningstiden får patienten återkomma för vidare justering. Patienten får vid utprovningen uppmuntran till att använda fotbäddarna vid all utomhusaktivitet, eller vid träning eller fysisk aktivitet inomhus, så fort de känner sig vana vid dem. De får också med sig en loggbok för att fylla i hur mycket tid fotbäddarna används varje dag.

     

    Flödesschema

     

    Utvärderingsmetoder

    Smärta. Sjävskattning med NRS med flera kategorier (smärta nu, genomsnitt senaste två veckorna, bäst resp värst under de senaste 2 v)

    Oswestry low back pain disability index (ODI).

    Roland Morris Disability Questionnaire (RMD-Q)?

    Livskvalitet (SF-36)

    Hållningsförändringar, hur utvärdera?

    Loggbok för fotbäddarnas användning.

     

    REFERENSER

    -Chuter V, Spink M, Searle A, Ho A. The effectiveness of show insoles for the preventionand treatment of low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:40.

     

    -Castro-Medez A, Munuera PV, Albornoz-Cabello M: The short term effect of custom-made foot orthoses in subjects with excessieve foot pronation and lower back pain: a randomized, double-blinded, clinical trial. Prosthet Orthot Int 2013, 37(5): 384-390.

     

    -Owen Papuga M, Cambron J. Foot orthotics for low back pain: The state of our understanding and recommendations for future research. The Foot 2016;26:53-57.

     

    -Goto T, Sakai T, Enishi T, Sato N, Komatsu K, Sairyo K, Katoh S. Changes of posture and muscle activities in the trunk and legs during walking in patients with lumbar spinal stenosis after decompression surgery. A preliminary report. Gate & Posture 2017; 51:149-152

     

    -Kuwahara W et al.  Characteristics of thoracic and lumbar movements during gait in lumbar spinal stenosis patients before and after decompression surgery. Clinical Biomechanics 2016 40:45-51

    - FYSS, kapitel "långvariga rygg och nackbesvär 2016

     

     

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.