Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Henrik Lydén

Henrik Lydén

    Table of contents
    No headers

    Vilka förväntningar har patienter med patellartendinopati på träning som behandling? En kvalitativ studie.

    Bakgrund

    Patellartendinopati (PT) karaktäriseras av en belastningsrelaterad smärta som lokaliseras till den övre delen av patellarsenan eller dess infästning mot patella.1 Tillståndet benämns ibland även patellartendinit, men studier har visat att det är fråga om en degenerativ snarare än inflammatorisk process2 och benämningen tendinit kan därför anses vara missvisande. På grund av den höga förekomsten inom idrotter som involverar mycket hopp benämns tillståndet ofta även hopparknä eller jumper’s knee.3

    I en undersökning av mer än 600 norska elitidrottare från nio olika idrotter uppmättes en total prevalens på 14,2%. Högst var förekomsten inom volleyboll och basket med en prevalens på 44,6% respektive 31,9%. I studien fick de idrottare som diagnosticerades med PT dessutom ange hur länge de haft sina besvär, och även om det går att ifrågasätta metoden, att idrottarna utifrån sitt minne fick ange durationen, så tyder resultatet på att besvären ofta blir långvariga. I genomsnitt hade idrottarna i studien haft sina besvär i 32 månader.3

    I en systematisk litteraturgranskning identifierade van der Worp et al.4 över 40 potentiella riskfaktorer för PT. För nio av dessa riskfaktorer fanns det svag evidens: ökad vikt, högre BMI, högre midja-höft-ratio, benlängdsskillnad, lägre longitudinellt fotvalv, minskad flexibilitet i m. quadriceps, minskad flexibilitet i hamstringmuskulaturen, lägre styrka i m. quadriceps samt ökad vertikal hoppförmåga. Ingen av dessa nio riskfaktorer föll dock ut som en stark, genomgående faktor och resultaten från de analyserade studierna var motstridiga.4

    Trots att PT betraktas som en överbelastningsskada5,6,7 och antas bero på upprepad stress av knäts extensorapparat1,8, så har inte heller detta fallit ut som en genomgående riskfaktor för PT. Av sex studier som undersökt sambandet mellan mängden träning och PT, fann författarna i hälften av dessa en positiv korrelation medan övriga studier inte kunde styrka något samband.4

    Det är i dagsläget inte helt klarlagt vad som orsakar smärtan vid PT eller hur sambandet ser ut mellan smärta, dysfunktion och förändringar i vävnaden. Makroskopiskt framträder senan vid PT som gulbrun och oorganiserad i jämförelse med en ickepatologisk sena som är mer vitaktig med de kollagena fibrerna välorganiserade i parallellitet.9 Denna förlust av parallell organisation av de kollagena fibrerna syns även mikroskopiskt och här ses bland annat också neovaskularisering (tillväxt av nya blodkärl) och ibland en förekomst av abnormal calcifikation.7 Det är däremot oklart hur dessa förändringar i senan faktiskt relaterar till smärta. Neovaskulariseringens relevans har blivit ifrågasatt10 och i en studie på asymptomatiska medelålders kvinnor hade 30,1% av urvalet patologiska förändringar vid undersökning med magnetkamera (MRI).11 Med anledning av detta har det därför föreslagits att patologiska förändringar i senan kanske snarare bör betraktas som en riskfaktor.12

    I en studie av Plinsinga et al.6 undersöktes psykologiska variabler hos 19 personer med långvarig PT (>3 månader) och 15 asymptomatiska personer som matchats utifrån ålder och kön. Studien fann inga skillnader mellan grupperna avseende depression eller ångest. I studien utfördes även en kvantitativ sensorisk testning, ett test som används för att identifiera somatosensoriska dysfunktioner.13 Testet utfördes både på den affekterade patellarsenan och på laterala delen av armbågen, och bortsett från en sänkt smärttröskel på den smärtande patellarsenan visade studien av Plinsinga et al.6 inte heller i detta avseende någon skillnad mellan grupperna. Författarna konkluderade därför att PT i huvudsak bör betraktas som ett perifert smärttillstånd.

    Ur ett diagnostiskt perspektiv betraktas PT som en klinisk diagnos som ställs på basis av en noggrann anamnes och klinisk undersökning. Patienten söker vanligen för smärta lokaliserad till patellarsenans övre del som har debuterat smygande, eventuellt efter en ökning av aktivitetsnivå. Inledningsvis besväras patienten främst efter avslutad aktivitet, men tillståndet kan utvecklas till att i ett senare skede även närvara under pågående aktivitet eller i vila. Vid den kliniska undersökningen identifieras smärta eller ömhet vid palpation av den proximala delen av patellarsenan samt i samband med belastning, ofta enbens knäböj på kil.1,9 Bilddiagnostisk undersökning är som regel inte nödvändigt för att ställa diagnosen, men det kan vara ett stöd i att utesluta andra orsaker till patientens smärta. På grund av dess förmåga att identifiera eventuell intra-artikulär patologi har MRI föreslagits vara att föredra framför ultraljudsundersökning i de fall där detta anses nödvändigt.1

    När det kommer till behandling av PT har flera metoder föreslagits. I en aktuell systematisk litteraturstudie konkluderades att den initiala behandlingen kan utgöras av excentrisk träning, stötvågsbehandling eller injektioner av platelet-rich plasma8 och just excentrisk träning har lyfts fram som en effektiv och välstuderad behandlingsmetod i flera litteraturstudier1,7,14. Det är däremot inte klarlagt om just den excentriska träningen är överlägsen andra kontraktionsformer.15,16 I en sammanställning av den befintliga evidensen för tendinopatier överlag konkluderades att det sannolikt är storleken och durationen av belastningen som senan utsätts för som är avgörande för att åstadkomma en anpassning i senan. Mot bakgrund av detta finns det inte någon teoretisk grund för varför just excentrisk träning skulle vara överlägsen andra kontraktionsformer, konstaterade författarna.16 I en randomiserad kontrollerad studie av Kongsgaard et al.17 jämfördes excentrisk träning med tung, långsam styrketräning hos patienter med PT och efter tolv veckors intervention hade smärtan minskat och funktionen förbättrats likvärdigt i båda grupperna. Dessa resultat höll i sig vid en uppföljning efter sex månader.

    Men även om träning föreslås som första behandling lyckas det inte alltid för alla. Efter den tolv veckor långa interventionen i studien av Kongsgaard et al.17 var det, som ett exempel, bara 42 % av deltagarna i gruppen som hade utfört excentrisk träning och 70 % i gruppen som hade utfört tung, långsam styrketräning, som var nöjda med det kliniska utfallet. Detta trots att smärtan på gruppnivå sänkts från 59 mm till 31 mm (efter tolv veckors excentrisk träning) respektive 61 mm till 19 mm (efter tolv veckors tung, långsam styrketräning) mätt på en 100 mm visuell analog skala. En faktor som skulle kunna påverka patientnöjdheten och utfallet av behandlingen är de förväntningar som patienten på förhand har på behandlingen.

    Inom medicin kan en förväntan definieras som en övergripande tro på att ett visst kliniskt utfall, positivt eller negativt, kommer att inträffa.18 Thompson och Suñol19 har föreslagit att förväntan kan delas in i fyra skilda kategorier; prediktiv förväntan (det som patienten tror kommer att ske); ideal förväntan (det som patienten hoppas kommer att ske); normativ förväntan (det som patienten tror borde ske); samt icke-utformade förväntningar (de förväntningar som patienten inte är medveten om eller inte kan eller vill uttrycka). Vanligtvis mäts förväntan genom att patienten ombeds att skatta sin förväntan på en numerisk skattningsskala eller en Likert-skala.18

    Flera studier har visat på en koppling mellan förväntan och utfallet av rehabiliteringen vid olika muskuloskeletala besvär, bland annat nacksmärta20, ländryggssmärta21 och axelbesvär22, och det har föreslagits att denna koppling kan förklaras av flera olika faktorer, bland annat genom att en hög förväntan initierar en fysiologisk respons eller ökar motivationen till att genomföra en viss behandling.18 Just den fysiologiska responsen är väldokumenterad i placebo-litteraturen där en positiv förväntan antas vara en av de bakomliggande faktorerna till placeboeffekten, det vill säga den effekt av en behandling eller ett läkemedel som övergår den specifika effekten av behandlingen eller läkemedlet.23 Mot bakgrund av detta har Frisaldi et al.24 nyligen föreslagit att patientens förväntan alltid bör undersökas, inte bara i kliniska studier, utan även i en klinisk vardag.

    Det är så vitt vi vet inte utforskat vilka förväntningar patienter med PT har på träning som behandling. Det är inte heller känt om patientens förväntningar kan påverka utfallet av träning som behandling vid PT. Genom att anta en kvalitativ ansats är det möjligt att utforska vilka förväntningar som patienter med PT kan ha kring träning som behandling, något som skulle kunna ge ökade möjligheter att individualisera hanteringen av personer med PT och bättre förstå vilka hinder som kan föreligga i deras rehabilitering.

    Syfte

    Syftet med denna kvalitativa studie är att beskriva vilka förväntningar som patienter med PT, som diagnosticerats av läkare och remitterats till fysioterapi, har på träning som behandling.

    Frågeställningar

    Vilka förväntningar har patienter med patellartendinopati på träning som behandling?

    Metod

    Åtta deltagare, diagnosticerade av läkare och remitterade till fysioterapimottagning för att genomföra träning som behandling för PT, kommer att rekryteras för att genomgå en semi-strukturerad intervju. Intervjuerna kommer att kretsa kring deltagarnas förväntningar med särskilt fokus på prediktiv förväntan (vad patienten tror kommer att hända) och normativ förväntan (vad patienten tror borde hända) i fråga om symptom, funktionsnedsättning samt aktivitetsbegränsning, men även utifrån ett tidsperspektiv.

    Intervjuerna kommer att genomföras på den fysioterapimottagning där rehabiliteringen kommer att genomföras och de kommer att ske före rehabiliteringen startar. Intervjuerna kommer att ledas av en fysioterapeut med vana att träffa patienter med PT och kommer att spelas in med hjälp av mjukvaran Voice Record Pro på en iPhone 6. Innehållet kommer att transkriberas och analyseras genom en kvalitativ innehållsanalys för att identifiera och kategorisera meningsenheter.

    För att inkluderas i studien ska deltagarna ha diagnosticerats med PT samt kunna förstå och uttrycka sig på svenska. De ska inte ha genomgått tidigare försök till behandling i form av träning under ledning av fysioterapeut eller annan vårdgivare.

    Baslinjevärden för samtliga deltagare kommer att samlas in och inkluderar kön, ålder, BMI, smärtduration, genomsnittlig smärtintensitet senaste veckan mätt med numerisk skattningsskala 0-10 (NRS-11), högsta smärtintensitet senaste veckan (NRS-11), belastningstolerans (antal enbens knäböj på kil till smärtdebut), aktivitetsnivå före smärtdebut samt nuvarande mätt med Tegner Activity Level Scale25, samt funktion mätt med VISA-P26.

    Etiska överväganden

    För att bedöma om en etisk prövning behöver göras utvärderades projektplanen enligt Blankett för etisk egengranskning27 som tagits fram av Forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna. Resultatet (Nej/Nej/Nej/Nej/Nej/Nej/Nej/Ja) indikerar att en forskningsetisk prövning behöver genomföras eftersom personuppgifter kommer att behandlas. Den forskningsetiska prövningen kommer att skickas till FEN under december 2017.

    Samtliga deltagare kommer att delges skriftlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt. De kommer att informeras om hur mycket tid de kommer att behöva avsätta och om hur den insamlade datan kommer att hanteras, samt att allt deltagande är frivilligt och att deltagandet i studien kan avbrytas när som helst under studiens gång. Eftersom intervjun kommer att genomföras före initiering av rehabilitering kommer deltagarna att informeras om att den information de delger inte kommer att påverka den vård de senare kommer att erbjudas. För att säkerställa detta kommer den person som genomför intervjun och transkriberar och avidentifierar datan inte vara samma person som senare ansvarar för den fortsatta rehabiliteringen. För deltagande krävs ett skriftligt informerat samtycke från varje enskild deltagare.

    Det anses ej föreligga någon risk för fysisk eller psykisk påverkan hos vare sig deltagare eller forskare. Eftersom intervjun kommer att kretsa kring deltagarens förväntan på den behandling som kommer att erbjudas, finns en däremot risk att det framkommer att deltagaren uttrycker väldigt låga förväntningar. Då det kan hypotetiseras att detta riskerar att inverka negativt på resultatet av den kommande behandlingen, kan deltagaren i detta fall, efter avslutad intervju, rekommenderas att diskutera sina förväntningar med den fysioterapeut som senare kommer att genomföra rehabiliteringen.

    Alla intervjuer som genomförs kommer att spelas in och materialet kommer att hanteras enligt ”Högskolan Dalarnas riktlinjer för dokumentation och arkivering av forskningsmaterial”.

    Samtliga deltagare kommer efter att studien har avslutats, att erbjudas att ta del av resultaten genom en muntlig presentation.

    Reflektion

    -


    Referenser

    1.     Figueroa D, Figueroa F, Calvo R. Patellar Tendinopathy: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Dec;24(12):e184-e192

    2.     Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996 Sep;200(3):821-7

    3.     Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):561-7. Epub 2005 Feb 8

    4.     van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med. 2011 Apr;45(5):446-52

    5.     Malliaras P1, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86

    6.     Plinsinga ML, van Wilgen CP, Brink MS, Vuvan V, Stephenson A, Heales LJ, et al. Patellar and Achilles tendinopathies are predominantly peripheral pain states: a blinded case control study of somatosensory and psychological profiles. Br J Sports Med. 2017 Jul 11

    7.     Reinking MF. Current concepts in the treatment of patellar tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2016 Dec;11(6):854-866

    8.     Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA, Schmitt LC, et al. Treatment options for patellar tendinopathy: a systematic review. Arthroscopy. 2017 Apr;33(4):861-872

    9.     Warden SJ, Brukner P. Patellar tendinopathy. Clin Sports Med. 2003 Oct;22(4):743-59

    10.  Tol JL, Spiezia F, Maffulli N. Neovascularization in Achilles tendinopathy: have we been chasing a red herring? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Oct;20(10):1891-4

    11.  Toppi J, Fairley J, Cicuttini FM, Cook J, Davis SR, Bell RJ, et al. Factors associated with magnetic resonance imaging defined patellar tendinopathy in community-based middle-aged women: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Aug 5;16:184

    12.  Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1187-91

    13.  Cruz-Almeida Y1, Fillingim RB. Can quantitative sensory testing move us closer to mechanism-based pain management? Pain Med. 2014 Jan;15(1):61-72

    14.  Larsson ME, Käll I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellar tendinopathy--a systematic review of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Aug;20(8):1632-46

    15.  Malliaras P1, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86

    16.  Couppé C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Eccentric or concentric exercises for the treatment of tendinopathies? J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):853-63

    17.  Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802

    18.  Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55

    19.  Thompson AG, Suñol R. Expectations as determinants of patient satisfaction: concepts, theory and evidence. Int J Qual Health Care. 1995 Jun;7(2):127-41

    20.  Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65

    21.  Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR. Expectations, perceptions, and physiotherapy predict prolonged sick leave in subacute low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Nov 13;10:139

    22.  O'Malley KJ, Roddey TS, Gartsman GM, Cook KF. Outcome expectancies, functional outcomes, and expectancy fulfillment for patients with shoulder problems. Med Care. 2004 Feb;42(2):139-46

    23.  Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient's brain. Neuropsychopharmacology. 2011 Jan;36(1):339-54

    24.  Frisaldi E, Shaibani A, Benedetti F. Why we should assess patients’ expectations in clinical trials. Pain Ther. 2017 Jun; 6(1): 107–110

    25.  Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;(198):43-9

    26.  Frohm A1, Saartok T, Edman G, Renström P. Psychometric properties of a Swedish translation of the VISA-P outcome score for patellar tendinopathy. BMC Musculoskelet Disord. 2004 Dec 18;5:49

    27.  Forskningsetiska nämnden. Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor [Internet]. Högskolan Dalarna; 2016 [hämtad 2017 Nov 10]. Hämtad från: http://www.du.se/contentassets/7b623...-manniskor.pdf

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.