Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Gustav Söderström och Robin Ström

Gustav Söderström och Robin Ström

    Table of contents
    No headers

    Är stötvågsbehandling en effektiv behandlingsmetod vid greater trochanteric pain syndrome - en pilotstudie

     

    Gustav Söderström och Robin Ström

     

    Bakgrund

     

    Trokanterit, eller greater trochanteric pain syndrome(GTPS), är en vanligt förekommande diagnos inom primärvård. 1,8 patienter per 1000 inom primärvård beräknas ha smärta från trokanter major. Man räknar med att 10-20% av alla patienter som söker primärvård för höftproblem har GTPS(1). Ett år efter första besöket hade 36% fortfarande smärta från trokanter major, efter fem år var siffran 29%. Risken för kvarvarande smärta var större om patienten även hade artros i nedre extremitet. Fem muskelsenor har sin infästning på trokanter major och det finns tre närliggande bursor i samma område. Termen GTPS inkluderar tendinopatier, senskador och bursiter(2). Oftast är det en kombination av både bursit och tendinopati som ger besvären.

     

    GTPS kan debutera i alla åldrar men det tycks vara mest vanligt i åldrarna 40-60 år. De flesta studier påvisar en kvinnlig dominans med 4:1. Även om mekanismen bakom detta är okänd har det föreslagits att det kan bero på en anatomisk skillnad i bäckenet som ger högre belastning på iliotibialbandet(2). Man tror att ungefär två av tre individer med GTPS även har koxartros eller ländryggsbesvär. Prevalensen av GTPS är även större hos patienter med obesitas, knäsmärta och benlängdsskillnad(2).

     

    Anatomi

     

    Trokanter major är ett stort utskott vid början av lårbenshalsen. Den agerar fäste för de starka abduktormusklerna i höften och underlättar således den komplexa rörelsen mellan abduktormuskulaturen och bursor i området. Man tror att det kan vara upp till tjugo bursor i området runt trokanter major. Den sannolika orsaken till utvecklandet av GTPS är upprepad friktion mellan tractus iliotibialis och trokanter major vilket ger repetitivt mikrotrauma mot senfästet. Det i sin tur orsakar lokal inflammation och degeneration av senorna(2).

     

    Behandling vid GTPS

     

    Behandling i det tidiga skedet innefattar oftast fysioterapi, lokal kortisoninjektion, stötvågsterapi, anpassning av aktivitet, antiinflammatorisk medicin samt viktminskning.  

     

    Det finns flertalet behandlingsalternativ vid GTPS, bland annat kortisoninjektion, töjning, styrketräning, dry needling, akupunktur, laser, viktnedgång, NSAID och kirurgi. Den vanligaste behandlingsformen inom primärvård är kortisoninjektion. Effekten av kortisoninjektion mot trokanter major vid GTPS är i studier 60-100%. Dock saknas långtidsuppföljning i dessa studier varför effekten på längre sikt är oklar.

     

    De vanligaste utfallsmåtten i studier som undersöker behandling av GTPS är skattning av smärta och funktionsförmåga. Det är viktigt att man använder utfallsmått som mäter skillnader i utfallsmått med god precision. Det mest vanligt förekommande metoden för smärtskattning hos denna patientgrupp är VAS eller NRS. Andra utfallsmått är bland annat EQ-5d, SF-36, McMaster university osteoarthritis index (WOMAC) och Harris hip score (HHS)(3).

     

    Stötvågsbehandling, extracorporeal shock wave therapy

     

    Stötvågsbehandling har de senaste 10-15 åren växt till den populäraste metoden för behandling av ortopediska åkommor inkluderande plantar fascit, lateral epicondylit, tendinopati av rotatorcuffens muskler. På senare tid har även behandling av jumpers knee samt akillestendinopati börjat användas med god effekt (4). Evidensläget för behandling av GTPS är begränsad då det inte finns någon riktigt högkvalitativ studie med tillräckligt många försökspersoner.

     

    Forskning som gjorts gällande de fysiologiska verkningsmekanismerna i vävnaden vid stötvågsbehandling har ännu inte fullt  klarlagts. Flertalet teorier har diskuterats, bland annat att stötvågsbehandlingen  åstadkommer ett intra- och extracellulärt svar som i sin tur ska skapa återuppbyggnad av vävnaden. En annan förklaringsmekanism är att stötvågsbehandlingen har hämmande effekt på nociceptorerna, som en gate control-mekanism. Även påverkan av neovaskularisering har diskuterats som en möjlig verkningsmekanism. Detta eftersom man sett att man genom behandling kan öka antalet nya blodkärl i senan. Via frigörandet av olika substanser, däribland growth factor(GF)(5).

     

    Nuvarande evidensläge

     

    I en reviewartikel från 2013 där man går igenom studier med fokus på stötvågsbehandling vid senbesvär visade man att evidens finns för behandling av rotatorkufftendinopati och plantar fascit. Det saknades dock tydlig evidens för behandling vid lateral epikondylit, akillestendinopati samt trokanterit(6).

     

    Ytterligare en översiktsartikel publicerades 2017 och i denna slår man fast att behandling av GTPS på lång sikt, i detta fall ett år efter sista behandling, är mer effektivt än kortisoninjektioner. Resultaten var jämförbara med styrketräning och stretching(referens). I samma artikel visar man att det finns moderat evidens för behandling patellartendinopati, stötvågsbehandling är bättre än konservativ behandling vid proximal hamstringstendinopati på kort, meddellång och lång sikt. Stötvågsbehandling är bättre än excentrisk träning vid behandling av distal akillestendinopati vid fyra månaders uppföljning. Vid tendinopati i akillessenans mittportion är stötvåg jämförbart med excentrisk träning(7).

     

    Stötvåg är en effektiv behandlingsmetod vid vissa åkommor och har visat lovande resultat vid behandling av GTPS. Denna patientgrupp är vanlig i primärvården men ännu är det inte klarlagt vilken som är den bästa behandlingen för långsiktigt goda resultat.

     

    Syfte

     

    Genom utförandet av en interventionsstudie undersöka huruvida stötvågsbehandling är en effektiv behandling för att minska smärta hos patienter med GTPS.

     

    Hypotes

     

    Stötvågsbehandling är en mer effektiv behandlingsmetod jämfört med hemträning på kort och medellång sikt vid GTPS.

     

    -Frågeställning

     

    Är stötvågsterapi en effektiv behandlingsmetod för att minska smärta hos patienter med GTPS?

     

    Metod

     

    För att försöka besvara frågeställningen kommer en interventionsstudie att utföras. Populationen är primärvårdspatienter med kliniskt diagnostiserad GTPS. Enskilda tester för GTPS saknar validitet men en kombination av tester kan användas för att säkerställa diagnostisk precision. Diagnostiseringen är standardiserad och utförs med hjälp av kliniska tester. Så kallat “jump-sign” som är positivt vid palpation av trokanter major om patienten hoppar till har ett positivt prediktivt värde i 83% av fallen. Smärta vid enbensstående under 30 sekunder har väldigt hög sensitivitet, 100%(11). FABER test det vill säga flexion, abduktion och utåtrotation i kombination samt FADER test dvs flexion, adduktion och utåtrotation i kombination(10). Vi använder även foramenkompressionstest samt straight leg raise test för att utesluta eventuell nervpåverkan. Testerna upprepas efter avslutad intervention för att utvärdera behandlingen. Deltagarna kommer att randomiseras till två grupper där den ena får behandling med stötvåg och den andra får ett hemträningsprogram. Urvalet sker på Vårdcentral Läkarhuset. Vi ser i nuläget en hel del patienter med denna typ av besvär och alltså bör rekryteringen fungera väl. Vi kommer även att marknadsföra studien via vårdcentralens instagramkonto för att på så vis eventuellt få in fler deltagare. Utöver kliniska tester en vecka efter avslutad behandling kommer även resultatet utvärderas med hjälp av smärtskattning enligt NRS, livskvalitet mätt med EQ-5D samt funktion och begränsningar mätt med HOOS. Detta eftersom NRS och EQ-5D har använts flitigt i tidigare studier där man undersökt behandling av GTPS.

     

    Inklusionskriterier

     

    Smärta från trokanter major.

    Positivt jump sign, smärta vid enbensstående 30 sekunder, positivt FABER samt FADER-test.

    Smärta sedan minst 4 veckor.

    Minst 18 år.

     

    Exlusionskriterier

     

    Provokation av symptom från rygg.

    Reumatisk sjukdom.

    Fibromyalgi.

     

    Etiska överväganden

     

    Vi har fyllt i blankett för egengranskning av studentprojekt som involverar människor (8). Enligt resultatet (Nej/Nej/Ja/Ja/Nej/Nej/Nej/Ja) av denna bör en forskningsetisk prövning genomföras. Den forskningsetiska prövningen kommer att skickas till FEN i början av 2018. Alla deltagare kommer att informeras om studiens upplägg via skriftlig samt muntlig information. I informationen kommer behandlingssätt och tidsåtgång rapporteras samt hur deras personliga uppgifter hanteras. Deltagande i studien är frivilligt och patienten kan när som helst välja att avbryta sitt deltagande utan att behöva ange orsak till detta. Vidare informeras deltagarna om att de kan ta del av studiens resultat vid en muntlig presentation. Det bedöms ej finnas någon risk fysiskt eller psykiskt för deltagarna då vi haft tydliga inklusions- samt exklusionskriterier för deltagarna. All data som insamlas kommer att hanteras enligt Högskolan Dalarnas riktlinjer för dokumentation och arkivering av forskningsmaterial.

     

    Tidsplan

     

    Rekrytering av deltagare kommer att ske löpande från januari till mars. Interventionen börjar så fort en deltagare rekryterats och kommer att pågå under 4 behandlingstillfällen med ungefär en veckas mellanrum. Anledningen till att interventionen inleds direkt är för att undvika förbättring till följd av naturalförlopp. Det kan också anses oetiskt att låta en patient vänta på behandling eftersom trokanterit ofta är ett smärtsamt tillstånd. Målet är att materialet ska vara tillräckligt i slutet av mars för att då kunna påbörja behandling av detta samt skriva resultatdel och senare även diskussion.

     

    Reflektion

     

    Vi bedömer att vi inhämtat tillräcklig kunskap för att starta upp studien. Evidensläget är svagt för stötvågsbehandling vid behandling av GTPS då det finns få studier med god kvalitet. Studierna har stor variation gällande rapportering av behandlingstid, antal slag, frekvens och trycknivå. Resurser som kommer krävas är arbetstid som ju dock ändå hade gått till bedömning och behandling av patienter. Därav kommer inte belastningen öka. Vi kommer att ha ett tätt samarbete med kollegor för att rätt patienter ska bokas och eventuellt inkluderas i studien. Bedömning och behandling kommer att utföras av artikelförfattarna. Patientinformation och frågeformulär skrivs ut för att senare delas ut till studiedeltagare. Vi räknar med att tidsplanen ska hålla men detta är beroende av hur snabbt och hur många patienter som rekryteras.

     

    Referenser

     

    1. Bierma-Zeinstra S, Bohnen A, Ginai A, et al. Validity of American College of Rheumatology criteria for diagnosing hip osteoarthritis in primary care research. J Rheumatol. 1999;26:1129–1133.
    2. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009;108:1662–1670.
    3. Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales: A Practical Guide to their Development and Use. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1995.
    4. Wang, C-J. (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders.   Journal of Orthopaedic Surgery and Research
    5. Notarnicola A, Moretti B.(2012). The biological effects of extracorporeal shock wave therapy (eswt) on tendon tissue. Muscles Ligaments Tendons Journal
    6. C Speed. (2014) A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sports Med
    7. Korakakis V1,2,3, Whiteley R1, Tzavara A2, Malliaropoulos N4,5,6. (2017) The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction.Br J Sports Med
    8. Forskningsetiska nämnden. Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor [Internet]. Högskolan Dalarna; 2016 [hämtad 2017 Dec 7]. Hämtad från:http://www.du.se/contentassets/7b623...-manniskor.pdf
    9. Grimaldi A, Mellor R, Nicolson P,et al.(2016) Utility of clinical tests to diagnose MRI-confirmed gluteal tendinopathy in patients presenting with lateral hip pain. Br J Sports Med 51(6):519–524.
    10. Brukner P,Khan K (2012) Brukner and Khan’s clinical sports medicine (McGraw-Hill, North Ryde, NSW).

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Hej! Intressant och viktigt med så många som lider av smärta och så länge också.
    Lite tankar: Ett år efter första besöket... besök var och vem har de träffat och vad har de fått för behandling.
    Behandlingsdel: Anpassning av aktivitet, vilka aktiviteter och har de gjort mer eller mindre undrar.
    Kortison undrar jag verkar vanligt men vad händer fysiologiskt?
    NRS endast förkortning används.
    Nociceptorer som en gatecontrol låter som att smärtan stoppas vid nocciptorerna, förklara.
    Growth factor finns det svenskt ord?
    Hemträning vad ska de göra och hur ofta, borde beskrivas.
    Kommer ni säkerställa vad forskningspersonerna gör i övrigt på något sätt? Tex inte tar akupunktur på stan samtidigt.
    Intressant att höra resultatet sen. Kristina Flynner.
    Posted 20:00, 14 Dec 2017
    a. det finns tillräcklig information i bakgrunden för att läsaren ska kunna förstå hur forskningsläget ser ut i dag?
    Förslag är att utöka bakgrunden något lägga till något om riskfaktorer och diagnostisering. I övrigt bra beskrivet i bakgrunden om forskningsläge.
    b. det framgår hur olika forskares resultat stödjer eller motsäger varandra?
    Ja, bra
    c. centrala begrepp och teorier förklaras?
    Ja
    d. det finns mångfaldsaspekter och hållbarhetsperspektiv beskrivna, eller en motivation till varför det inte är tillämpligt?
    Nej, lägg till
    e. det finns motiveringar varför det är viktigt att besvara denna forskningsfråga?
    Ja, för lite evidens i dagsläget samt att det är en stor patientgrupp i primärvård. Bra!
    f. syfte och frågeställningar är tydliga och överensstämmer med syftet?
    Ja
    g. om de metoder som är tänkta att användas är relevanta och beskrivna på ett sådant sätt att läsaren kan bedöma detta?
    Skulle vara intressant att veta hur många patienter ni har tänkt inkludera. Får patienterna i den andra gruppen ett individuellt hemträningsprogram eller får alla samma? Hur ofta ska programmet utföras? Bör man beskriva något om själva stötvågsapparaten som ska användas?
    h. utfallsmått och metodval är motiverade och är i överensstämmelse med syfte och frågeställningar?
    Ja
    i. metoder för datainsamling och analys är redovisade?
    Lägg till hur ni ska analysera
    j. om det finns en beskrivning om hur man praktiskt tänkt gå tillväga för att minska eller eliminera etiska problem?
    Ja
    k. tidsplanen är rimlig?
    Beroende på hur många patienter som ska inkluderas
    Posted 08:17, 15 Dec 2017
    Hej Gustav och Robin!

    Kul med en klinisk studie, ska bli spännande att ta del av resultatet. Ni har redan fått bra kommentarer, jag lägger till några som jag funderat över.

    Jag har inte läst era referenser, men undrar om det inte på något sätt överbelastning eller monotoma rörelser kan leda till trochanterit?

    Jag tycker ni kan kolla över referenser allmänt med tanke på när det är en studie som säger någonting och när det är ni som drar slutsatser som författare. Ett exempel är behandlingsdelen där de första två styckena är utan referens. Där skulle jag också önska mer kunskap om t.ex. fysioterapi som behandling som jag antar är kopplat till den delen av interventionen ni tänker er med hemträning. Den skulle, som sagt av de andra, vara bra att utveckla. Är hemträning att jämföras med standard behandling? (Även om det också är luddigt).

    Ni skriver någonstans att stötvåg saknar evidens för att det inte finns studier med tillräckligt många försökspersoner. Hur tar ni det i beaktning i nyttan av er studie. Jag undrar också om rewiewartikeln där det framgår att det saknas evidens för trochanterit. Är det på grund av för få försökspersoner eller hur resonerar författarna i den studien?

    Etisk prövning tycker jag att ni skulle kunna utveckla lite mer hur ni tänker redan nu. Anonymisering m.m.? Med koppling till tidsplanen undrar jag om det är ok att påbörja rekrytering innan ansökan till FEN kommit in eller rentav godkänts?

    Mvh Johanna
    Posted 11:37, 16 Dec 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.