Medial epikondyalgia (Sofi Åkerlindh)

Symtom 

De vanligaste symtomen för medial epikondyalgia (även kallat golfarmbåge) är smärta medialt vid användning av flexormuskulaturen (Bahr and Maehlum, 2004). Smärtan kan ibland stråla ner längs underarmens insida mot handleden (Karlsson et al., 2009).   

Prevalens 

Medial epykondyalgia är ett relativt vanligt besvär i befolkningen med en prevalens 0,4 % (Shiri et al., 2006). Medial epikondyalgia inträffar endast 1/10 så ofta som lateral epykondyalgia (även kallat tennisarmbåge) (Bahr and Maehlum, 2004). Medial epikondyalgia har påträffats från 12 till 80 års ålder, men inträffar oftast hos människor i 40-50 års ålder. Ingen skillnad mellan könen har påvisats. Sjuttiofem procent av patienterna är drabbade i deras dominanta arm (Ciccotti et al., 2004).  

Riskgrupper 

Medial epikondyalgia har blivit sammankopplat med aktiviteter som involverar upprepad underarmspronation och handledsflexion. I sporter med mycket kaströrelser, som till exempel baseball, utsätts den mediala delen av armbågen för intensiv valguskraft (Ciccotti et al., 2004). Störst valgusbelastning läggs på armbågen under den senare delen av kast- och accelerationsfasen. Medial epikondyalgia har blivit associerat med sporter som golf, tennis, bowling, racketsport, fotboll, pilbågsskytte, tyngdlyftning, spjutkastning (Ciccotti et al., 2004) och klättring (Bahr and Maehlum, 2004). Yrken där underarmen utsätts för kraftfulla och upprepande rörelser, till exempel snickare, rörmokare, slaktare och skogsarbetare, har större risk att drabbas av medial epikondyalgia. Dessa yrken har funnits vara drabbade flera gånger så ofta som den vanliga befolkningen (Ciccotti et al., 2004; Shiri and Viikari-Juntura, E., 2011). Shiri et al., (2006) fann i sin studie att rökning (både pågående och tidigare rökning), kraftig övervikt, upprepade rörelser, och kraftfulla aktiviteter oberoende av varandra hade signifikanta associationer med medial epikondyalgia. 

Orsak 

De första rapporterna om medial epikondyaligia beskrev patologin bakom smärtan som en inflammatorisk komponent. Men rapporter på senare år har visat på en ytterst liten andel inflammationsceller. Upptäckten ledde til ett namnbyte från epikondylit (där "-it" beskriver en inflammatorisk process) till epikondyaliga (Ciccotti et al., 2004). Det kvarstår att kartlägga den exakta patafysiologin bakom medial epikondyaliga, men de flesta forskare är iallafall överrens om att medial epikondyalgia är en degenerativ process i de flexorpronerande muskelursprungen medialt om armbågen (Ciccotti et al., 2004). Teorin bakom den degenerative processen är att upprepad stress och överbelastning av muskelgruppen resulterar i en sentendinos med mikrotrauman och partiella bristningar. Partiella bristningar kan sedan utvecklas till en fulländad bristning i den involverade senan (Waltz et al.,2010). Rapporter har visat på en hämning av den normala kollagenstrukturen på grund av bindvävsinväxt och otillräcklig blodtillförsel och en ej avslutad läkningsprocess (Ciccotti et al., 2004). 

Pronator teres och flexor carpi radialis (tillsammans kallade flexorpronator gruppen) fäster på den främre delen av den medial kondylen och är de vanligaste skadade muskelfästena vid medial epikondyalgia. På grund av den valgus stress som uppstår vid kast är dessa muskler typiskt hypertrofierade hos professionella kastidrottare. Femtio procent av de professionella kastidrottarna har en flexionskontraktur och 30 % har en ökad valgus vinkel (Ciccotti et al., 2004). En möjlig orsak till den utstrålande smärtan i underarmen vid medial epikondyaliga kan vara reffererad smärta från triggerpunkter i pronator teres eller flexor carpi radialis (Davis et al., 2004). 

Den mediala delen av armbågen riskerar att bli överbelastad om stabiliteten i armbågen är nedsatt. Stabiliteten hos den mediala armbågen ligger främst i leden mellan olecranon av ulna och trochlea av humerus. Tillsammans med ulna och trochlea utgör flexorerna, extensorerna, ledkapseln, MCL (mediala kollaterala ligamentet), och LUCL (laterala ulnara kollaterala ligamentet) utgör tillsammans stabiliteten i armbågen. Om någon av dessa strukturer skadas så belastas de andra strukturerna desto mer för att upprätthålla stabiliteten i armbågen. MCL är ofta påverkat samtidigt vid medial epikondyalgia (Ciccotti et al., 2004). Ulnarnerven passerar nära den mediala armbågen genom den cubitala tunneln. Den har därför lätt för att påverkas vid medial epikondyalgia vis upprepad irritation och stretching eller direkt skada. 

Diagnos 

Medial epikondyalgia diagnoseras genom noggrann anamnes och klinisk undersökning (Waltz et al.,2010). Om smärta uppstår vid motstånd i underarmspronation i 90º och handledsflexion tyder det på medial epikondyalgia (Ciccotti et al., 2004). Samt om smärta medialt om armbågen förvärras under aktivitet. Lokal svullnad och värmeökning kan förekomma (Bennett., 1994). Nedsatt gripkraft och rörlighet är vanligt. Historia som inkluderar aktivitet som golf, överhuvudsporter, racketsporter, med svårigheter att serva och utföra forehandslag bidrar till en diagnos samt ömhet vid palpation över senfästen över flexorerna, oftast över pronator teres och flexor carpi radialis på underarmen, maximalt 5-10 mm distalt och anteriort om mittpunkten av den mediala epikondylen.

Det är viktigt att differentialdiagnosera påverkan på MCL och ulnarnerven. För att diagnosera ulnarnervspåverkan är Tinels test rekommenderat. MCL stabilitetstest kan diagnostiserats genom att belasta armbågen i valgusställning eller genom att utföra ”the milking test”. I ”the milking test” man drar i tummen på patienten med armbågen flekterad och underarmen pronerad. Ett positivt resultat av båda dessa test är lokal smärta längs MCL. 

Magnetröntgen eller ultraljud kan användas för att bekräfta diagnosen, kvantifiera graden av senskada, identifiera relaterade defekter och bidra till preoperativ plannering (Waltz et al.,2010). 

Behanding

Konservativt oftast, med uppehåll i den aktivitet som utlöser smärtan, isbehandling, NSAID, kortisoninjektion, excentrisk träning, stötvågsbehandling, akupunktur, nattortos eller nattskena. Vid isbehandling kyls armbågen ned med is i 15-20 minuter, tre till 4 ggr per dag. Ultraljud har föreslagits som behandlingsalternativ av medial epikondyalgia men har hittills har ingen prospektiv, randomiserad studie visat bevisad effekt (Waltz et al.,2010; Shiri and Viikari-Juntura, E., 2011). Vid stötvågsbehandling har studier visat att 28% av patienterna upplevde lyckade behandlingsresultat vid 1 års uppföljning (Shiri and Viikari-Juntura, E., 2011). Akupunktur har visat på väldigt kortsiktig effekt (Shiri and Viikari-Juntura, E., 2011). En fallrapport berättar om en patient med medial epikondyalgia som behandlades med akupunktur (Smyth, M., 2006). Tre stycken nålar 0,25 x 30 mm användes. En nål placerades i det mest ömma området i periostet på den mediala epikondylen. De andra två placerades i klassiska akupunkturpunkter: HT3 samt distalt i pronator teres muskeln. Nålarna fick sitta i i 20 minuter och stimulerades var 5:e minut. Patienten behandlades 2 gånger med en veckas mellanrum, tio dagar efter första behandlingen var patienten fri från sina besvär. Men dessa resultat ska ta med stor försiktighet då studien är av lägsta evidensnivå och ingen kontrollgrupp var inkluderad. 

De initiala behandlingsmetoderna följs vanligtvis av ett rehabiliteringsprogram som syftar till att gradvis öka styrka, rörlighet, uthållighet med eventuell återinföring till den aktivitet/sport som orsakade smärtan. I rehabiliteringen är det viktigt att korrigera eventuella biomekaniska defekter som kan ha orsakat den ursprungliga skadan i samband med återgång till sporten (Celcotti et al., 2004).

Excentrisk träning har använts med bra resultat på bland annat lateral epikondyaligia. En nyligen publicerad artikel av Svernlöv et al. (2011) visar på goda resultat av excentrisk träning även på medial epikondyalgia. I studien fick 11 kvinnor och 9 män som haft besvären i genomsnitt 19 månader träna hemma i 3 månader med excentrisk träning. Smärtan minskade signifikant (VAS) och gripstyrkan (Jamar dynomometer) ökade signifikant efter 3 månader.

Om en patient inte svarar på konservativ behandling efter 3-6 månader så rekommenderas operation. Bland elitidrottare kan operation bli aktuellt tidigare om den kliniska undersökningen och röntgenbilderna visar på en bristning i senan (Celcotti et al., 2004). 

Prognos

Endast fem till femton procent av patienterna har setts få återkommande symtom efter konservativ behandling (Jobe and Ciccotti., 1994), men majoriteten av dessa återfall har påståtts vara på grund av inkomplett rehabilitering eller att patienten inte fullföljt de föreslagna förebyggande åtgärderna. Dock har äldre rapporter visat på att 26 % fick återfall och att över 40 % hade förlängda mindre besvär (Binder et al., 1983) så de tidigare siffrorna kan vara lite väl optimistiska. 

Vid operation av medial epikondyalgia beräknas patienten vara tillbaka till sina aktiviteter 3-6 månader efter operation efter ett noggrant följt rehabiliteringsprogram. Studier har visat att 88 % av patienterna rapporterade bra till mycket bra resultat av operativ behandling efter 6 år (Ciccotti et al., 2004). 

Referenser 

Bahr, R., Maehlum, S. (2004). Förebygga, behandla, rehabilitera idrottsskador: En illustrerad guide. Stockholm. SISU Idrottsböcker – Idrottens förlag. 

Bennett, JB. (1994). Lateral and medial epicondylitis. Hand Clinic, 10, 157-63.

Binder, A.L., Hazleman, B.L. (1983). Lateral humeral epicondulitis: a study of natural history and the effect of conservative therapy. Br J Rheumatol, 22, 73-6. 

Svernlöv, B., Hultgren, E., Adolfsson, L. (2011). Medial epicondyalgia (golfer's elbow) treated by eccentric exercise. Shoulder and elbow, 4, 50-55. 

Ciccotti, M.C, Schwartz, M.A., Cicotti, M.G. (2004). Diagnosis and tretment of medial epicondylitis of the elbow. Clinical Sports Medicine, 23, 693-705. 

Davis, C., Simons D.g., Davies, A. (2004). The trigger point therapy workbook: your self-treatment guide for pain-relief. Hämtad 11 december, 2011, från http://books.google.se/books?id=IYqqY5Ae_VoC&pg=PA123&lpg=PA123&dq=flexor+carpi+radialis+trigger+points&source=bl&ots=wPeh-vECy5&sig=i2wS7JH35ah3rUyqmaUZAN3kJ7w&hl=sv&ei=IK7kTtu0FrD44QT-9pmjBQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CD8Q6AEwBA#v=onepage&q=flexor%20carpi%20radialis%20trigger%20points&f=false

Jobe, F.W., Ciccotti, M.G. (1994). Lateral and medial epicondylitis of the elbow. J Am Acad Othhop Surg, 2, 1-8.’ 

Karlsson, J., Thomeé, R., Martinsson, L., Swäed, L. (2009). Motions. & idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm. SISU Idrottsböcker – Idrottens förlag. 

Shiri and Viikari-Juntura, E. (2011). Lateral and medial epicondylitis: Role of occupational factors. Best Practise and Research Clinical Rheumatology, 25, 43-57. 

Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H., Heiiövaara, M. (2006). Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: A population study. American journal of epidemiology, 164(11), 1065-1074. 

Smyth, M. (2006). Mirror image contralateral pain reproduction in a case of acupuncture treatment for medial epicondylitis. Acupuncture in Medicine, 24(2), 92-97). 

Walz, D.M., Newman, J.S., Konin, G.P., Ross, G. (2010). Epicondylitis: Pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics, 30(1), 167-185.